居民營養(yǎng)健康狀態(tài)調(diào)查表

您好！我們是貴州食品工程職學(xué)院的學(xué)生，為了解居民營養(yǎng)健康狀況，我們開展了這個調(diào)查。您的回答對于我們來說有著重要的意義，感謝您認真填寫，我們會對您的個人信息進行保密，衷心感謝您的大力支持！

一、基本信息

1. 您的性別是?

A. 男B. 女

2. 2. 您的年齡________歲

3. 3. 您的身高:________ cm；您的體重:________ kg

4. 您的職業(yè)是?

A. 學(xué)生B. 機關(guān)干部C. 技術(shù)人員D. 企業(yè)主E. 工人F. 個體戶G. 教師H. 其他

二、生活習(xí)慣

1. 您運動的時間是?

A. 天天運動B. 每周2~3次C. 每周4次D. 每周1次E. 從不或偶爾

2. 您運動的方式是?

A. 打球B. 跑步C. 散步D. 太極拳E. 跳舞F. 瑜伽

3. 您每天睡眠時間是?

A. 大于8小時B. 6~8小時C. 4~6小時D. 小于4小時E. 無規(guī)律

4. 您吸煙嗎?

A. 不吸B. 偶爾C. 每天少于10支D. 每天10~20支E. 每天多于20支

5. 您的生活規(guī)律（排便頻率）?

A. 1~2次/天B. 1次/2天C. 1次/3天D. 3天以上1次E. 無規(guī)律

6. 您每天的飲水量是?（一瓶礦泉水約500mL）

A. 小于600mLB. 600~1200mLC. 1200~1800mLD. 1800~2400mLE. 無規(guī)律

7. 您通常的睡覺時間是?

A. 晚上8:00~10:00B. 晚上10:00~12:00C. 晚上12:00~凌晨2:00D. 無規(guī)律

8. 您會進食不挑食嗎?

A. 沒有B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常

9. 您的工作時間是?

A. 5小時以下B. 5~8小時C. 8~10小時D. 10小時以上E. 無規(guī)律

三、飲食習(xí)慣

10. 您的飲食類型是?

A. 完全素食B. 奶蛋素食C. 葷素混合飲食D. 全葷（不吃蔬菜、水果）

11. 您吃早餐的習(xí)慣是?

A. 有B. 沒有C. 有時吃D. 隨便吃一點E. 吃營養(yǎng)早餐

12. 您吃午餐的方式是?

A. 回家吃B. 帶飯C. 單位食堂D. 洋快餐E. 餐館點菜F. 不吃

13. 您喜歡吃什么?

A. 蔬菜B. 水果C. 肉類D. 乳制品E. 谷物、面食F. 其他

14. 您的飲食口味傾向于?

A. 清淡B. 偏酸C. 偏辣D. 偏咸E. 偏甜

15. 您喝牛奶的情況是?

A. 每天一次B. 每周大于兩次C. 每周大于三次D. 基本不喝E. 不舒服

16. 您吃豆制品的情況是?

A. 天天吃B. 每周三次以上C. 每周兩次以下D. 基本不吃

17. 您偏食何種食物?

A. 素食B. 豬肉C. 牛肉D. 羊肉E. 魚蝦F. 其他

18. 您的主食一般是以?

A. 大米白面為主B. 粗糧為主C. 三者基本等量

19. 您喜歡吃甜食嗎?

A. 喜歡B. 不喜歡C. 無所謂

四、健康狀況

20. 您認為自己的健康狀況是?

A. 良好B. 一般C. 差D. 不清楚

21. 您存在睡眠困擾嗎?

A. 不存在B. 經(jīng)常有C. 偶爾有D. 沒有E. 偶爾有過

22. 您有眩暈的感覺嗎?

A. 沒有B. 偶爾有C. 經(jīng)常有D. 身體活動出汗

23. 您有多汗問題嗎?

A. 體胖，活動易出汗B. 陳發(fā)型出汗C.身體片面性度多汗

24. 您的眼睛有下列困擾嗎?

A. 眼干澀B. 眼瞼紅腫C. 夜視力差D. 眼部酸痛E. 對光敏感

25. 如果您患有以下疾病，您認為哪種與您的膳食相關(guān)?

A. 高血壓B. 高脂血癥C. 糖尿病D. 脂肪肝E. 膽結(jié)石F. 胰腺炎

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的配合！

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