兒童青少年心理服務初次來訪信息收集表

感謝您選擇我們。為更好地了解您/您孩子的情況，請您根據(jù)實際感受填寫此表。所有信息僅用于專業(yè)評估與服務，我們將嚴格保密。

比音勒芬·兒童青少年安心驛站

一、基本信息（由家長或監(jiān)護人填寫，12歲以上青少年也可部分自填）

1. 填表者姓名

2. 來訪者姓名

3. 填表人與來訪者的關系

父親母親祖輩其他監(jiān)護人本人（12歲以上自填）

4. 來訪者性別

男女其他

5. 來訪者出生日期：___年___月___日

6. 來訪者年級/職業(yè)階段

幼兒園小學初中高中已畢業(yè)休學其他

7. 聯(lián)系電話（用于服務溝通）

8. 來訪者的緊急聯(lián)系人是

9. 來訪者緊急聯(lián)系人的聯(lián)系方式是

10. 個案來源

各市、區(qū)、街行政部門轉(zhuǎn)介其他機構轉(zhuǎn)介案主家人、親戚、朋友或同學介紹朋友圈 / 公眾號 / 線上平臺了解到其他

二、求助需求與核心關注

11. 您希望通過本次服務解決的主要問題

情緒困擾（如焦慮、抑郁、易怒、情緒起伏大）學習問題（如成績下降、厭學、注意力不集中）人際困擾（如同伴沖突、被孤立、親子沖突）行為問題（如網(wǎng)絡沉迷、自我傷害、攻擊行為）適應問題（如轉(zhuǎn)學、升學、家庭變故后）發(fā)展性問題（如自信心、自我認同、青春期困惑）其他

12. 當前最讓您/孩子困擾的 1-3 件事

三、生理維度（身體狀況與生物節(jié)律）

13. 生理狀況（請勾選近 1-3 個月內(nèi)較常出現(xiàn)的情況：）

睡眠問題（如入睡困難、早醒、噩夢、夜驚）食欲明顯變化（吃得很少、暴飲暴食）排便異常（如便秘、腹瀉、排便不規(guī)律、其他）經(jīng)常頭痛、肚子痛（但醫(yī)院檢查無明顯問題）容易疲勞、精力差身體緊張感明顯（如肩膀僵硬、手抖、咬指甲）性發(fā)育相關困擾（如對體像不滿、性焦慮）無明顯生理方面困擾

四、心理維度（情緒與內(nèi)在體驗）

14. 心理體驗

經(jīng)常感到悲傷、想哭經(jīng)常感到緊張、害怕（即使沒有明顯危險）容易發(fā)火、暴躁、一點就著覺得“沒人理解我”“生活沒意思”對自己評價很低（如“我很差”“我一無是處”）注意力難以集中、容易走神過度擔憂未來（如考試、社交、安全）出現(xiàn)過想傷害自己的念頭（如劃手、撞頭）無明顯心理方面困擾

五、行為維度（外在表現(xiàn)與習慣）

15. 行為表現(xiàn)

沉迷手機/游戲/短視頻，難以自控拒絕上學、頻繁遲到或逃課不愿出門、長期待在房間反復檢查（如作業(yè)、門鎖）、重復動作撕紙、拔頭發(fā)、摳皮膚等小動作出現(xiàn)自傷行為（如割、燙、撞）出現(xiàn)攻擊他人或破壞物品行為飲食極端行為（如催吐、過度節(jié)食）無明顯行為方面困擾

六、關系維度（人際互動與支持系統(tǒng)）

16. 人際互動

與父母/主要照顧者溝通困難、常吵架在學校沒有朋友、被同學排擠被老師嚴厲批評或差別對待經(jīng)常與兄弟姐妹沖突害怕與陌生人說話、不敢表達自己過度討好他人、不敢拒絕曾被欺負（語言/網(wǎng)絡/肢體霸凌）無明顯關系方面困擾

七、家庭信息

17. 家庭結(jié)構（主要照顧者）

雙親家庭單親家庭祖輩撫養(yǎng)再婚/重組家庭其他

18. 家庭成員基本信息（主要家庭成員）

主要家庭成員1：姓名
主要家庭成員1：關系
其他同住成員1：年齡
其他同住成員1：職業(yè)
其他同住成員1：受教育程度
主要家庭成員2：姓名
主要家庭成員2：關系
其他同住成員2：年齡
其他同住成員2：職業(yè)
其他同住成員2：受教育程度
主要家庭成員3：姓名
主要家庭成員3：關系
其他同住成員3：年齡
其他同住成員3：職業(yè)
其他同住成員3：受教育程度
主要家庭成員4：姓名
主要家庭成員4：關系
其他同住成員4：年齡
其他同住成員4：職業(yè)
其他同住成員4：受教育程度
主要家庭成員5：姓名
主要家庭成員5：關系
其他同住成員5：年齡
其他同住成員5：職業(yè)
其他同住成員5：受教育程度

19. 家庭中是否有重大事件影響孩子（近兩年內(nèi)）

父母離異或分居家庭成員重病/去世家中添新成員（弟弟/妹妹）家庭經(jīng)濟重大變化搬家/轉(zhuǎn)學其他

20. 家庭成員心理/精神健康史（已確診）

無抑郁障礙焦慮障礙注意缺陷多動障礙自閉譜系障礙雙向情感障礙其他

21. 當前家庭整體氛圍

溫暖和諧平淡穩(wěn)定偶爾有矛盾沖突緊張其他

22. 家庭對本次求助的態(tài)度

全家都支持主要一方支持一方反對/不理解孩子本人主動要求來

八、其他重要信息

23. 既往心理服務經(jīng)歷

無曾有心理咨詢曾去醫(yī)院心理科/精神科診斷曾服藥

24. 心理咨詢次數(shù)

25. 心理咨詢效果

好一般無幫助

26. 醫(yī)院診斷名稱

27. 服用藥物名稱

28. 目前是否正在服用任何藥物（包括中藥）

否是

29. 正在服用的藥物說明

九、求助目標

30. 您 / 孩子想通過心理咨詢達到的咨詢效果

情緒穩(wěn)定、減少焦慮 / 抑郁 / 易怒改善學習狀態(tài)、提升注意力與學習動力改善親子 / 同伴 / 師生關系解決行為問題（如沉迷網(wǎng)絡、自傷、攻擊行為）提升自信與自我認同適應變化（轉(zhuǎn)學、升學、家庭變故等）其他

31. 其他咨詢效果期望

32. 您認為對本次咨詢有幫助、但以上未提及的任何信息，可在此補充

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