殘疾人生活現(xiàn)狀及服務(wù)需求調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 1.?您的性別：

男女

2. 2.?您的年齡：

18歲及以下 19-30歲 31-45歲 46-60歲 61歲及以上

3. 3.?您的殘疾證等級：

一級二級三級四級

4. 4.?您的殘疾類型（可多選）：

視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾多重殘疾

5. 5.?您的婚姻狀況：

未婚已婚離異喪偶

6. 6.?您目前的居住情況：

與家人同住獨(dú)自居住與護(hù)工/保姆同住住在福利機(jī)構(gòu)/托養(yǎng)機(jī)構(gòu)

7. 7.?您的戶籍情況：

本轄區(qū)戶籍非本轄區(qū)戶籍（常住）

二、經(jīng)濟(jì)狀況

8. 1.?您的主要收入來源（可多選）：

工資/勞務(wù)收入低保金/特困補(bǔ)助殘疾人補(bǔ)貼（護(hù)理/生活補(bǔ)貼）家人供養(yǎng) 養(yǎng)老金/退休金其他

9. 2.?您的月均家庭總收入大約為：

1000元及以下 1001-2000元 2001-3000元 3001-5000元 5001元以上

10. 3.?您認(rèn)為當(dāng)前家庭經(jīng)濟(jì)壓力最大的方面是（可多選）：

醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用日常生活開支住房費(fèi)用子女教育費(fèi)用無明顯壓力其他

11. 4.?您是否享受過殘疾人相關(guān)經(jīng)濟(jì)救助政策？

是，且?guī)椭艽?/label> 是，但幫助不大否，未申請過否，不符合條件

三、健康與康復(fù)服務(wù)

12. 1.?您目前的健康狀況：

良好，無其他慢性病一般，有輕微慢性病較差，需要長期服藥/治療很差，生活受疾病嚴(yán)重影響

13. 2.?您目前是否在接受康復(fù)服務(wù)？

是，在機(jī)構(gòu)接受專業(yè)康復(fù) 是，在家自行康復(fù)訓(xùn)練否，需要但未接受否，不需要

14. 3.?您最需要的康復(fù)服務(wù)類型是（可多選）：

肢體功能訓(xùn)練言語/聽力康復(fù) 視力矯正與輔助器具適配精神心理疏導(dǎo) 慢性病管理指導(dǎo) 康復(fù)輔具維修/更換其他

15. 4.?您獲取康復(fù)服務(wù)的主要困難是（可多選）：

距離康復(fù)機(jī)構(gòu)太遠(yuǎn) 交通不便，出行困難費(fèi)用過高，無法承擔(dān) 不知道有相關(guān)服務(wù) 無人陪同前往其他

四、生活照料與出行

16. 1.?您日常生活自理能力（吃飯、穿衣、洗漱、如廁等）：

完全自理，無需他人幫助部分需要他人協(xié)助大部分需要他人照顧完全不能自理，需專人照料

17. 2.?您目前的照料者主要是（可多選）：

父母配偶子女其他親屬護(hù)工/保姆社區(qū)志愿者無照料者

18. 3.?您最需要的生活照料服務(wù)是（可多選）：

上門家政保潔助餐送餐服務(wù) 助浴服務(wù) 代購生活用品定期上門探訪陪伴其他

19. 4.?您日常出行的主要困難是（可多選）：

行動不便，難以出門無障礙設(shè)施不完善（坡道、電梯等）公共交通不便/無適配車輛無人陪同，

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