老年冠心病患者雙心自我管理現(xiàn)狀及影響因素[復(fù)制][復(fù)制]

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 文化程度

文盲小學(xué)初中高中/中專/技校高職大專/體科碩士及以上

4. 職業(yè)

國(guó)家機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位職員專業(yè)技術(shù)人員教師工人農(nóng)民學(xué)生

5. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

6. 醫(yī)藥費(fèi)用支付方式

醫(yī)保自費(fèi)

7. 家庭人均月收入

1000元及以下1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上

8. 吸煙史

無(wú)有（平均每天吸煙至少一根，持續(xù)一年以上）

9. 飲酒史

無(wú)有（平均每周飲酒至少一次或平均每天飲酒一兩以上，持續(xù)一年以上）

10. 冠心病家族史

有無(wú)不詳

11. 居住方式

獨(dú)居非獨(dú)居

冠心病自我管理行為量表

下面的問(wèn)題是為了了解您的某些行為，請(qǐng)?jiān)诿恳粏?wèn)題后面的答案中選取與您實(shí)際情況最接近的一個(gè)選項(xiàng)。

12. 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)飲食中鹽份的攝入情況

每日鈉鹽>7g每日鈉鹽5-7g每日鈉鹽4-5g每日鈉鹽3-4g每日鈉鹽<3g

13. 過(guò)去三個(gè)月中飲酒情況

每次>60ml純酒精量（啤酒>520ml,葡萄酒>180ml,白酒>45ml）每次40ml~60ml純酒精量（啤酒350-520ml,葡萄酒120ml-180ml,白酒30-45ml）每次<40ml純酒精量（啤酒≤350ml，葡萄酒≤120ml，白酒≤30ml）且經(jīng)常飲酒每次<40ml純酒精量（啤酒≤350ml,葡萄酒≤120ml,白酒≤30ml）且偶爾飲酒從來(lái)不飲酒

14. 過(guò)去三個(gè)月中吸煙情況

6支以上/日3-5支/日1-3支/日偶爾吸從來(lái)不吸

15. 過(guò)去三個(gè)月中行為情況評(píng)價(jià)

從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

是否能合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)

是否能平衡工作、活動(dòng)和休息

是否能保持日常生活規(guī)律

16. 過(guò)去三個(gè)月中參與推薦活動(dòng)和鍛煉情況

從來(lái)不參加每周不到30分鐘每周30-60分鐘每周1-3小時(shí)每周3小時(shí)以上

17. 過(guò)去三個(gè)月中監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作情況

從不記錄每15~30天記錄一次每7~14天記錄一次每3~7天記錄一次每1~2天記錄一次

18. 過(guò)去三個(gè)月中健康監(jiān)測(cè)行為

從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

是否能自己定期監(jiān)測(cè)脈率和心率

是否能定期監(jiān)測(cè)血壓

19. 過(guò)去三個(gè)月中疾病管理行為

從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

是否能就診前總結(jié)病情，寫下需問(wèn)的問(wèn)題

是否能主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)

是否關(guān)注藥物的作用

是否能關(guān)注藥物副作用

是否能與他人溝通疾病信息和感受（包括醫(yī)務(wù)人員、病友等）

是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)

能嚴(yán)格按處方服藥嗎

是否能隨身攜帶急救藥物

當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，能識(shí)別并正確自救嗎

您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識(shí)嗎

20. 過(guò)去三個(gè)月中復(fù)查次數(shù)

0次1次2次3次>4次

21. 過(guò)去三個(gè)月中心理調(diào)適能力

從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

當(dāng)您緊張、激動(dòng)時(shí)，能采用自我放松的技巧嗎

當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵(lì)自己振作嗎

您有使疾病不影響自己的信心嗎

您能從事喜歡的休閑娛樂(lè)嗎

醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）

以下問(wèn)題是關(guān)于您最近一周的情緒和感受，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的選項(xiàng)。

22. 我感到緊張（或痛苦）

根本沒(méi)有

幾乎所有時(shí)候

23. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣

肯定一樣

基本上沒(méi)有了

24. 我感到有點(diǎn)害怕好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生

根本沒(méi)有

非?？隙ê褪謬?yán)重

25. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面

我經(jīng)常這樣

根本沒(méi)有

26. 我的心中充滿煩惱

偶然如此

大多數(shù)時(shí)間

27. 我感到愉快

大多數(shù)時(shí)間

根本沒(méi)有

28. 我能夠安閑而輕松地坐著

肯定

根本沒(méi)有

29. 我對(duì)自己的儀容失去興趣

我仍然像以往一樣關(guān)心

肯定

30. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可

根本沒(méi)有

卻是非常多

31. 我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看

差不多是這樣做

幾乎從不這樣做

32. 我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感

根本沒(méi)有

確實(shí)很經(jīng)常

33. 我好像感到情緒在漸漸低落

根本沒(méi)有

幾乎所有時(shí)間

34. 我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變化了

根本沒(méi)有

非常經(jīng)常

35. 我能欣賞一本好書或一個(gè)好的廣播或電視節(jié)目

常常如此

很少

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老年冠心病患者雙心自我管理現(xiàn)狀及影響因素[復(fù)制][復(fù)制]