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中度急性膽管炎多研究合一數(shù)據(jù)收集表 (CRF)[復(fù)制]
本問卷用于中度急性膽管炎患者的數(shù)據(jù)收集,請根據(jù)患者實際情況準(zhǔn)確填寫各項信息。
基本信息
1. 唯一病例編號
2. 性別
男
女
3. 年齡(歲)
4. 身高(cm)
5. 體重(kg)
6. 入院途徑
急診
門診
轉(zhuǎn)科
7. 癥狀到入院時間(小時)
8. 是否有糖尿病史?
無
有
9. 是否有高血壓史?
無
有
10. 是否有冠心病/心衰史?
無
有
11. 是否有慢性腎?。–KD)史?
無
有
12. 是否有肝硬化史?
無
有
13. 是否為免疫低下狀態(tài)?
否
是(激素/化療/HIV等)
14. 既往膽道手術(shù)史
無
膽囊切除術(shù)
膽道手術(shù)
既往ERCP史
15. 其他
臨床基線資料 (0h)
16. 入院時主要癥狀
腹痛
黃疸
發(fā)熱
寒戰(zhàn)
意識障礙
17. 入院體溫(℃)
18. 最高體溫(℃)
19. TG18分級
輕度(I級)
中度(II級)
重度(III級)
20. 病因分型
21. 入院時是否存在器官衰竭?
無
有(呼吸/腎/凝血/肝/循環(huán))
22. 器官衰竭類型
實驗室動態(tài)指標(biāo) (0h/6h/24h)
23. 白細(xì)胞計數(shù) (WBC)
入院時
術(shù)后3h
術(shù)后第2天
24. 中性粒細(xì)胞絕對值
0h
6h
24h
25. 淋巴細(xì)胞絕對值
0h
6h
24h
26. 單核細(xì)胞絕對值
0h
6h
24h
27. 血小板計數(shù)
0h
6h
24h
28. C反應(yīng)蛋白
0h
6h
24h
29. 總膽紅素 (TBIL)
0h
6h
24h
30. 直接膽紅素 (DBIL)
0h
6h
24h
31. 降鈣素原 (PCT)
0h
6h
24h
32. 白蛋白 (ALB)
0h
6h
24h
33. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)
0h
6h
24h
34. 谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)
0h
6h
24h
35. 堿性磷酸酶 (ALP)
0h
6h
24h
36. yGGT
0h
6h
24h
37. 肌酐 (Cr)
0h
6h
24h
38. BUN
0h
6h
24h
39. 淀粉酶
0h
6h
24h
40. 脂肪酶
0h
6h
24h
41. 紅細(xì)胞分布寬度(rdw)
42. CA199
43. INR
影像學(xué)與解剖特征
44. 膽總管直徑(mm)
45. 肝內(nèi)膽管擴張
無
有
46. 結(jié)石最大直徑(mm)
47. 十二指腸乳頭形態(tài)與開口類型
48. 從入院到ERCP總耗時(小時)
49. ERCP術(shù)式
乳頭切開(EST)
球囊擴張(EPBD)
取石
塑料支架置入
金屬支架置入
鼻膽管引流(ENBD)
困難取石(機械碎石/網(wǎng)籃取石)
50. 操作
一期取石
塑料支架置入
金屬支架置入
鼻膽管引流(ENBD)
51. ERCP成功與否
成功
失敗
52. 內(nèi)科保守治療措施
強效抗生素
液體復(fù)蘇
升壓藥物
保肝退黃治療
53. 住院總天數(shù)
54. 是否入住ICU___
55. 住院期間并發(fā)癥
無
重癥化(AOSC)
感染性休克
急性腎損傷
呼吸衰竭
ERCP術(shù)后胰腺炎
出血
穿孔
56. 住院期間死亡
否
是
57. 30天再入院率
否
是
58. 總醫(yī)療費用(元)
關(guān)閉
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