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乳腺病因分析(家庭分析)T2(家屬)

尊敬的參與者:

       您好!感謝您參與本次關于“乳腺癌患者家庭彈性”的問卷。我們希望通過了解您和家庭在面對疾病過程中的互動、適應與支持方式,為今后改善對患者及家庭的支持服務提供參考。本問卷匿名填寫,所有信息僅用于研究分析,并將嚴格保密。答案無對錯之分,請您根據實際情況填寫即可。如果您在填寫過程中有任何疑問或需要支持,歡迎聯系課題研究升負責人。

        您的回答對我們至關重要,也將為更多類似家庭提供寶貴的經驗參考。感謝您的真誠分享與支持!

第一部分
1. 您的入組編號是
第二部分
2.

請您仔細閱讀以下每一條并判斷在何種程度上該條目符合對您家庭的描述。您可以將你的任何家庭成員都考慮在內。在相對應的回答上選擇適合您情況的選項。

  • 非常 不同 意
  • 不 同 意
  • 同 意
  • 非常同意
A1我們家能夠靈活應對突發(fā)事件。
A2家庭成員之間能夠彼此相互理解。
A3遇到困難時會向家庭以外的人尋求幫助和支援
A4我們家能夠真誠坦率地對待彼此
A5我們能一起討論家庭成員之間應該如何溝通
A6我們會一起討論家庭遇到的問題,直到獲得解決方案
A7遇到問題時,我們都可以都可以自由表達自己的觀點
A8我們認為在緊急情況下,社區(qū)或鄰居里愿意提供幫助
A9在面對重大問題時, 我們家很堅強
A10我們有能力解決我們家遇到的問題
A11我們知道我們對朋友來說是重要的
A12我們能夠分擔家庭責任。
第三部分
3. 總體來說,您認為您的健康狀況是
4.

以下這些問題都是和日?;顒佑嘘P。請您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?

  • 有很大限制
  • 有一點限制
  • 沒有任何限制
中等強度的活動,如搬桌子、使用吸塵器清潔地面、玩保齡球、打太極拳
上幾層樓梯
5.

在過去 4 個星期里,您在工作和日?;顒又?有多少時間會因為身體健康的原因而出現以下這些問題?

  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
實際做的比想象的要少:
想干的工作或活動種類受到限制
6.

在過去 4 個星期里,您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如感到沮喪或焦慮)而出現以下這下問題?

  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
實際做的比想象的要少
干事不如平時仔細
7. 在過去4 個星期里,您的身體疼痛對您的日常工作(包括工作和家務)有多大影響? 
8. 以下這些問題是關于過去 4個星期里您自己的感覺,對每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
您感到心平氣和
您感到精力充沛
您覺得心情不好,悶悶不樂
9.

在過去四個星期里,有多少時間由于您的身體健康或情緒問題妨礙了您的社交活動? (如探親、訪友等)

第四部分
10. 請你選擇下面一個點,使它能最好描述您目前婚姻幸福程度
11.

請在下列項目中描述你與你的配偶之間意見一致或不一致的程度。

  • 總是一致
  • 幾乎總一致
  • 偶爾不一致
  • 經常不一致
  • 幾乎總不一致
  • 總是不一致
操持家庭財政
娛樂方面事
朋友
生活習慣
人生觀
對待婚親方式
12. 請在下列項目中描述你與你的配偶之間意見一致或不一致的程度。
13. 請在下列項目中描述你與你的配偶之間意見一致或不一致的程度。
14. 當意見不一致時:
15.

你和你的配偶一起從事感興趣的戶外活動嗎?

16. 在閑暇時,您和您的配偶通常愿意
17. 你后悔結婚嗎?
18. 如果你再重新生活一次,你將?
19. 你信任你的配偶嗎?
第五部分
20.

對于下面的各個問題,選擇相對應的選項,以表明是否符合您孩子的情況。請根據您孩子(母親生病后最受影響的孩子)過去 6 個月的行為來回答。請務必回答每一道題,即使您對某一題不是十分確定或不很清楚。

  • 不符合
  • 有點符合
  • 完全符合
能體諒到別人的感受
不安定、過分活躍、不能長久安靜
經常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
很樂意與別的小孩分享東西 比如糖果、玩具、鉛筆等等
經常發(fā)脾氣或大吵大鬧
較孤僻,喜歡自己一個人玩
一般來說,比較順從,通常是大人要求做的都肯做
有很多擔憂,經常表現出憂慮
如果有人受傷、不舒服或是生病,都很樂意提供幫助
經常的坐立不安或躁動
有一個或一個以上的好朋友
經常與別的小孩吵架或欺負其他小孩子
經常不高興、情緒低落或哭泣
一般來說,受別的小孩所喜歡
容易分心,注意力不集中
在新環(huán)境下,會緊張或粘住大人,容易失去信心
愛護年齡小的孩子
經常撒謊或欺騙
受別的小孩捉弄或欺負
經常自愿的幫助別人(父母、老師或其他小孩)
做事前會想清楚
會從事家里、學?;蚱渌胤酵禆|西
跟大人相處比跟小孩子相處融洽
對很多事情容易感到害怕,容易受驚嚇
做事情能做到底 注意力持久
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