體重管理情緒問(wèn)卷

以下是情緒及睡眠相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題以陳述的方式提出，請(qǐng)您從選項(xiàng)中選擇觀點(diǎn)。這里沒(méi)有正確或錯(cuò)誤的回答，所以，請(qǐng)按真實(shí)情況回答。

您的姓名：

您的年齡：

您的性別

1.緊張、焦慮或憤怒

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

2.易被激怒

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

3.害怕什么可怕的事情發(fā)生

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

4.擔(dān)心很多事情

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

5.疲勞，坐不住

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

6.不能停止或不能控制的擔(dān)心

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

7.很難放松

根本沒(méi)有有些天存在那些感覺(jué)超過(guò)一半的時(shí)間都是如此基本每天都是如此

8.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣

沒(méi)有（過(guò)去兩周內(nèi)，出現(xiàn)情況不超過(guò)兩天）有幾天（過(guò)去兩周內(nèi)，有2-6天出現(xiàn)情況）一半以上的時(shí)間（過(guò)去兩周內(nèi)，8天左右有過(guò)情況）幾乎每天（過(guò)去兩周內(nèi)，有10-14天有過(guò)情況）

9.感到心情低落、沮喪或絕望

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

10.入睡困難、易醒或睡眠過(guò)多

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

11.感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

12.食欲不振或暴飲暴食

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

13.覺(jué)得自己很糟或失敗，或讓自己、家人失望

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

14.對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀或看手機(jī)電視時(shí)

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

15.行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)?或剛好相反--變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

16.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

沒(méi)有有幾天一半以上的時(shí)間幾乎每天

17.我難以入睡

無(wú)輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重

18.我的睡眠難以持續(xù)

無(wú)輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重

19.我有清晨醒來(lái)太早的困擾

無(wú)輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重

20.您對(duì)您目前的睡眠整體滿(mǎn)意度如何

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意意見(jiàn)中立不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

21.您認(rèn)為您的睡眠問(wèn)題影響您的日常生活運(yùn)作（例如：白天的疲憊、做工作/日常雜務(wù)的

能力、專(zhuān)注的能力、記憶力、情緒）的程度如何？

完全沒(méi)影響有點(diǎn)影響相當(dāng)影響很大影響極其影響

22.您的睡眠問(wèn)題使您的生活品質(zhì)受到影響，您認(rèn)為“其他人”覺(jué)得這一情況的明顯程度如何？

完全不明顯有點(diǎn)明顯相當(dāng)明顯很明顯極其明顯

23.對(duì)于您目前的睡眠問(wèn)題，您感到擔(dān)心/苦惱的程度如何？

完全不擔(dān)心有點(diǎn)擔(dān)心相當(dāng)擔(dān)心很擔(dān)心極其擔(dān)心

一、情緒性進(jìn)食篩查

近1個(gè)月內(nèi)，情緒低落、焦慮、煩躁、壓力大時(shí)，進(jìn)食明顯增加

無(wú)有

近1個(gè)月內(nèi)，明明不餓，但因?yàn)榍榫w不好而想吃東西

無(wú)有

近1個(gè)月內(nèi)，吃甜食、零食、奶茶、夜宵后，情緒會(huì)短暫緩解

無(wú)有

近1個(gè)月內(nèi)，睡前、夜間或獨(dú)處時(shí)更容易進(jìn)食

無(wú)有

近1個(gè)月內(nèi)，吃完后出現(xiàn)后悔、自責(zé)、內(nèi)疚

無(wú)有

二、暴食風(fēng)險(xiǎn)篩查

近3個(gè)月內(nèi)，曾在短時(shí)間內(nèi)吃下明顯多于平時(shí)的食物

無(wú)有

近3個(gè)月內(nèi)，當(dāng)時(shí)有“控制不住、停不下來(lái)”的感覺(jué)

無(wú)有

暴食時(shí)常伴有以下表現(xiàn)（可多選）:

吃得很快吃到很撐不餓也吃很多因?qū)擂味?dú)自進(jìn)食吃后明顯自責(zé)、內(nèi)疚或情緒低落

三、補(bǔ)償行為篩查

近3個(gè)月內(nèi)，是否曾因擔(dān)心體重增加而進(jìn)行自我催吐

無(wú)有

近3個(gè)月內(nèi)，是否曾使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等方式控制體重

無(wú)有

近3個(gè)月內(nèi)，是否存在極端節(jié)食或長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食

無(wú)有

近3個(gè)月內(nèi)，是否存在明顯帶有補(bǔ)償性質(zhì)的過(guò)度運(yùn)動(dòng)

無(wú)有

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體重管理情緒問(wèn)卷

一、情緒性進(jìn)食篩查

二、暴食風(fēng)險(xiǎn)篩查

三、補(bǔ)償行為篩查

一、情緒性進(jìn)食篩查

二、暴食風(fēng)險(xiǎn)篩查

三、補(bǔ)償行為篩查