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一般人口學(xué)資料和疾病情況調(diào)查表

編號(hào): ——
日期：——
1.性別
4. 2.年齡:_____歲
5. 3.身高:_____cm 體重:_____kg BMI:_____
4.婚姻狀況:
5.文化程度:
8. 6.工作:_________________________
7.居住地:
8.平均月收入:
9.醫(yī)療付費(fèi)方式:
10.吸煙史:
11.飲酒史:
12.是否合并其他慢性病:
13.用藥情況
14.運(yùn)動(dòng)情況:
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