居民社區(qū)首診意愿及其影響因素現(xiàn)況調(diào)查

1. 性別

男女

2. 年齡

15-44歲45-6465歲以上

3. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/職高本科/大專研究生及以上

4. 婚姻狀況

未婚已婚其他

5. 職業(yè)

專業(yè)技術(shù)人員國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位管理人員辦事人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員商業(yè)、服務(wù)行業(yè)人員軍人其他

6. 工作狀況

在崗無業(yè)離退休學(xué)生

7. 月收入水平

2000元以下2001-50005001-1000010000以上

8. 參保類型（二三不可同時(shí)選）

自費(fèi)職工醫(yī)保居民醫(yī)保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

9. 自覺病輕時(shí)首先選擇去哪里就診

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)村衛(wèi)生所公立縣級(jí)以上醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院個(gè)體診所自購藥物

10. 您選擇該機(jī)構(gòu)的主要原因是

方便即可醫(yī)療水平好服務(wù)態(tài)度好花錢少醫(yī)療設(shè)備齊全就診環(huán)境好熟悉的醫(yī)生更了解病情醫(yī)保定點(diǎn)單位報(bào)銷比例高藥品品種多

11. 自我感覺健康狀況

患有重大疾病患慢性病但病情穩(wěn)定體弱容易生病基本健康健康

12. 您到最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離

小于1公里1-2公里2-3公里3-4公里4-5公里大于5公里不知道

13. 您過去一年去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次數(shù)

0次1次2次3次大于3次

14. 您是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的一些免費(fèi)服務(wù)，如健康居民建檔，預(yù)防接種，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童保健等

知道不知道

15. 您是否聽說過雙向轉(zhuǎn)診

是否

16. 您是否接受過雙向轉(zhuǎn)診

是否不知道

17. 如果是，接受的是哪種方式的轉(zhuǎn)診

上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)雙向轉(zhuǎn)診未接受

18. 如果是，您對(duì)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)是否滿意

滿意不滿意未接受

19. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否給您建立健康檔案

是否不知道

20. 您家里是否有3歲以下兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、高血壓病人、糖尿病人嗎（填否或不知道后面四題直接跳過）

是否不知道

21. 如果有3歲以下的兒童，是否免費(fèi)享受到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的對(duì)孩子生長(zhǎng)發(fā)育的檢查

是否不知道

22. 如果有65歲老年人，過去一年是否享受到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供的健康體檢

是否不知道

23. 如果有孕產(chǎn)婦，她是否享受到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的孕產(chǎn)期保健

是否不知道

24. 如果有高血壓或糖尿病病人，您家所在的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是否對(duì)他（她）進(jìn)行定期防治指導(dǎo)

是否不知道

25. 您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病或利用服務(wù)方便嗎

很方便方便一般不方便很不方便

26. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)等候或排隊(duì)的時(shí)間滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

27. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)環(huán)境滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

28. 您對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

29. 您對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)您的服務(wù)態(tài)度滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

30. 您對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)您的尊重態(tài)度滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

31. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施、設(shè)備滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

32. 您對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋、交流情況滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

33. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)價(jià)格滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

34. 您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品價(jià)格如何

非常便宜便宜一般有點(diǎn)高很高

35. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品數(shù)量和質(zhì)量滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

36. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)如健康居民建檔、預(yù)防接種、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童保健等滿意嗎？

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

37. 您對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程度滿意嗎

非常滿意滿意一般不滿意很不滿意

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