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眼科日間手術(shù)術(shù)后患者出院準備度現(xiàn)狀調(diào)查

一般資料調(diào)查表
1. 請問您的性別是
2. 請問您的出生年月是
3. 您的文化程度
4. 您的職業(yè)是
5. 您的婚姻狀況是
6. 您目前的居住方式
7. 您目前的主要照顧者情況
8. 您目前的居住地是
9. 您的家庭人均月收入
10. 您的醫(yī)療費用支付方式是
11. 出院準備度量表(RHDS)
為了了解您的出院準備情況,請您根據(jù)自己目前的實際情況如實填寫,在0-10的數(shù)字中選取一個數(shù)字來代表你出院時的準備情況。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您的身體狀況已經(jīng)準備好出院回家了嗎?
您如何描述今天的體力?
您如何描述今天身體的活力或精力?
請描述在今天出院時你對自己身體照顧的能力(如:衛(wèi)生 行走 如廁)?
你知道多少關(guān)于出院返家后需要自我照顧的事項?
在家中您能夠處理日常生活需求的程度?
在家中您能夠執(zhí)行個人自我照顧的程度(如:衛(wèi)生、沐浴、如廁、進食等)?
在家中您能夠執(zhí)行醫(yī)療照護的程度?
在出院返家后,您可以獲得的情感支持的程度?
出院返家后,在個人照顧方面您可以獲得多少的協(xié)助?
出院返家后,在居家活動方面您可以獲得多少的協(xié)助(如:烹飪、清理、購物、幼兒照顧等)?
出院返家后,在醫(yī)療照護需求方面您可以獲得多少的協(xié)助(如:治療、用藥)
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