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商場(超市)基本情況調查表
本問卷適用于了解場所環(huán)境衛(wèi)生總體實際情況的一線管理人員回答
編號:
調查開始時間:請?zhí)顚懻{查開始時間,精確到分鐘,24 小時制,調查開始時間應早于調查結束時間
1.基本情況
1.1 場所名稱:請?zhí)顚憟鏊Q
1.2 場所地址:請根據實際情況填寫,避免空缺
所在地區(qū):
街道地址:
1.3 有無衛(wèi)生許可證:請根據實際情況填寫
否
是
1.4 經營情況
1.4.1 開業(yè)年份:請根據實際情況填寫,應早于本年度,避免年份格式錯誤
7. 1.4.2 經營面積:_________ ㎡ ,今年日均客流量:____________人/天(根據最近一年來實際情況填寫)
8. 1.4.3 從業(yè)人員總數:_________ 人(包括理貨員、導購員、收銀員、管理人員等全部職工),其中在本場所持續(xù)工作1年以上的人數:____________人
1.5 上一年度衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理等級評定情況?(2025年度)
未評定
A級
B級
C級
1.6 本場所最近兩年是否裝修過
否
是
1.7 本場所的裝修程度?(裝修面積<營業(yè)面積1/2,為局部裝修;裝修面積為營業(yè)面積的1/2及以上,為整體裝修)
整體裝修
局部裝修
12. 1.8 投入使用的公共用品和設施數量:
購物車(籃):_________ 個,收銀臺:____________個(請根據實際情況填寫)
2. 衛(wèi)生管理狀況
2.1 本場所是否建立衛(wèi)生管理檔案?請根據實際情況填寫
否
是
2.2 衛(wèi)生管理檔案是否包括以下內容?請根據實際情況填寫
2.2.1 空氣質量的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.2 微小氣候(濕度、溫度、風速)的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.3 飲用水質的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.4 照明的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.5 噪聲的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.6 顧客用品用具的清洗、消毒、更換情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.7 顧客用品用具的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.8 集中空調通風系統(tǒng)的清洗、消毒情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.2.9 集中空調通風系統(tǒng)的檢測情況:請根據實際情況填寫
否
是
2.3 空氣、水質等指標的檢測機構是(如是當地疾控部門,請選“專業(yè)檢測機構”)
專業(yè)檢測機構
第三方檢測機構
自檢
其他
2.4 是否有專門的衛(wèi)生管理人員?
否
是
2.4.1 衛(wèi)生管理人員是專職或兼職?
兼職
專職
2.5 從業(yè)人員健康管理
26. 2.5.1 持健康證員工人數?指所有職工中持有健康證的員工人數
____________人
2.5.2 是否每年組織員工健康自檢?(若組織員工體檢的時間間隔大于一年,請選“否”)
否
是
2.5.3 員工健康檢查頻次:
次/年(請根據實際情況填寫)
2.6 傳染病風險防控措施
2.6.1 是否有專門的傳染病防控管理人員:本場所是否有明確的負責傳染病防控的人員?
否
是
2.6.2 是否建立公共場所危害健康事故應急工作預案:本場所是否有關于應急工作預案的書面文件?
否
是
2.6.3 是否建立員工健康監(jiān)測制度(是否定期規(guī)范上報員工健康監(jiān)測結果,包括體溫過高、腹瀉、感冒癥狀等)
否
是
2.6.4 是否對員工進行傳染病防護技能培訓(包括戴口罩、勤洗手、少聚集等防護措施和消毒液配制等知識)
否
是
2.6.5 營業(yè)前是否進行預防性消毒:請根據實際情況填寫
否
是
2.6.6 場所內洗手設施運行正常:請根據實際情況填寫
否
是
2.6.7 設立疑似傳染病人應急隔離區(qū)域:請根據實際情況填寫
否
是
2.6.8 場所內是否配備下列物資?(可多選)
額溫槍等測溫設備
口罩
手套
洗手液/肥皂
速干手消毒劑
防護服
消毒劑
廢棄口罩專用垃圾桶
以上均未配備
3. 集中空調衛(wèi)生狀況
3.1 場所內是否使用集中空調系統(tǒng)?
否
是
3.2 集中空調系統(tǒng)類別
全新風式空調系統(tǒng)
全封閉式空調系統(tǒng)
回風式空調系統(tǒng)
其他
3.3 空調系統(tǒng)是否具有以下設施?
3.3.1 關閉回風的應急裝置(請根據實際情況填寫)
無
有
3.3.2 關閉新風的應急裝置(請根據實際情況填寫)
無
有
3.3.3 控制空調系統(tǒng)分區(qū)域運行的裝置(請根據實際情況填寫)
無
有
3.3.4 專用可開閉窗口或便于拆卸的風口裝置(請根據實際情況填寫)
無
有
3.3.5 空氣凈化消毒裝置(請根據實際情況填寫)
無
有
3.4 是否有開放式冷卻塔
否
是
3.4.1 過去一年冷卻塔的運行時間:
個月/年
(請根據實際情況填寫)
46. 3.4.2 最近新風口距開放式冷卻塔水平距離 _________ 米, 垂直距離 __________ 米(本題的新風口是指距離開放式冷卻塔最近的新風口)
3.4.3 開放式冷卻塔周邊30米內是否有人群聚集的固定場所?(可多選)
否
養(yǎng)老院
醫(yī)院
幼兒園
其他
3.5 新風來自以下哪個位置?(多選)
機房
樓道
天棚吊頂
室外
其他
49. 3.5.1 新風口下緣距室外地坪垂直距離 _________ 米, 距排風口垂直距離 __________ 米(請根據實際情況填寫)
3.5.2 場所離垃圾站距離?(請根據實際情況填寫)
<20米
20-50米
51-100米
101-200米
>200米
3.6 空調機組是否設置初效過濾器?(請根據實際情況填寫)
否
是
3.7 空調機組是否設置高效過濾器?(請根據實際情況填寫)
否
是
3.8 送風口和回風口是否設置防蟲防鼠裝置?(請根據實際情況填寫)
否
是
3.9 空調系統(tǒng)采用以下哪種加濕方式?(請根據實際情況填寫)
否
蒸汽加濕
自來水噴霧
冷水蒸發(fā)
3.10 空調管道或風機管盤是否進行清洗?若空調自安裝后從未清洗過,請選“未清洗”, 其他情況請選“已清洗”;若選“已清洗”,請注明清洗頻次和最近一次清洗完成的日期
未清洗
已清洗
3.11 清洗頻次為
次/年
3.12 最近一次清洗完成的日期是
4. 衛(wèi)生消毒情況
4.1 營業(yè)時間內是否對下列物體表面進行消毒?平均消毒頻次是?
4.1.1營業(yè)時間內是否對臨時物品存儲柜的物體表面進行消毒?
否
是
無臨時物品存儲柜
對臨時物品存儲柜消毒的頻次
次/天(請根據實際情況填寫)
對臨時物品存儲柜兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.2 營業(yè)時間內是否對購物籃(車)的物體表面進行消毒?
否
是
無購物籃(車)
對購物籃(車)消毒的頻次
次/天(請根據實際情況填寫)
對購物籃(車)兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.3 營業(yè)時間內是否對收銀臺的物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無收銀臺
對收銀臺的消毒頻次是
次/天(請根據實際情況填寫)
對收銀臺兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.4 營業(yè)時間內是否對電梯按鈕的物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無電梯按鈕
對電梯按鈕的消毒頻次是
次/天(請根據實際情況填寫)
對電梯按鈕兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.5 營業(yè)時間內是否對自動扶梯/樓梯扶手物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無自動扶梯/樓梯
對自動扶梯/樓梯扶手的消毒頻率是
次/天(請根據實際情況填寫)
對自動扶梯/樓梯扶手兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.6 營業(yè)時間內是否對服務臺的物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無服務臺
對服務臺的消毒頻率是
次/天(請根據實際情況填寫)
對服務臺兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.7 營業(yè)時間內是否對公共桌椅的物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無公共桌椅
對公共桌椅的消毒頻率是
次/天(請根據實際情況填寫)
對公共桌椅兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.8 營業(yè)時間內是否對公共衛(wèi)生間門把手的物體表面進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無公共衛(wèi)生間
對公共衛(wèi)生間門把手消毒的頻率是
次/天(請根據實際情況填寫)
對公共衛(wèi)生間門把手兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.1.9 營業(yè)時間內是否對公共馬桶的按鈕或把手進行消毒?(請根據實際情況填寫)
否
是
無公共馬桶的按鈕或把手
對公共馬桶的按鈕或把手消毒的頻次是
次/天(請根據實際情況填寫)
對公共馬桶的按鈕或把手兩次消毒最長間隔
小時(請根據實際情況填寫)
4.2 物體表面清洗消毒的消毒劑類型?(可多選)
84消毒液
過氧乙酸消毒液
漂白粉
來蘇爾
雙氧水
其他
4.3 衛(wèi)生間清洗消毒的消毒劑類型?(請根據相關情況回答;可多選;若選“其他”, 請?zhí)顚懴緞┟Q)
84消毒液
過氧乙酸消毒液
漂白粉
來蘇爾
雙氧水
潔廁靈
其他
4.4 是否有專門的消毒間?(專門用來配置消毒液或對公共用品用具進行消毒的房間)
否
是
4.5 員工的工作服一般多久換洗一次?(請根據實際情況填寫)
一天多次
一天一次
兩三天一次
三天以上一次
不知道
4.6 消毒工作是由誰具體做的?(請根據實際情況填寫)
在職職工
專業(yè)公司
其他
5. 環(huán)境衛(wèi)生狀況
5.1 場所內公共區(qū)域采用的通風換氣方式?(可多選)
開門開窗
集中空調通風系統(tǒng)
新風系統(tǒng)
分體式空調
排風扇
其他
無機械通風
5.2 場所內公共區(qū)域平均人為主動通風換氣的情況是?(請根據實際情況填寫)
一直保持通風狀態(tài)
偶爾主動通風換氣
5.2.1 平均通風換氣次數大約為
次/天(請根據實際情況填寫)
5.3 場所內公共區(qū)域平均每次通風時長?(請根據實際情況填寫)
<10分鐘
10-30分鐘
31-60分鐘
>60分鐘
5.4 場所有專門的垃圾處理區(qū)域嗎?(指垃圾集中清運前暫時存放及消毒處理的區(qū)域)
否
是
5.5 場所內垃圾是否日產日清?(請根據實際情況填寫)
否
是
5.6 公共衛(wèi)生間洗手盆是否有水封?(只有部分洗手盆有水封,選擇“是”)
否
是
5.7 公共衛(wèi)生間地漏是否有水封?(部分地漏有水封,選擇“是”)
否
是
5.8 公共衛(wèi)生間打掃的頻率是
次/天?(請根據實際情況填寫)
99. 調查結束時間:(請?zhí)顚懻{查結束時間,精確到分鐘,24 小時制,調查開始時間應早于調查結束時間)_________
調查人:(請根據實際情況填寫)
復核人:(請根據實際情況填寫)
填表日期:(請根據實際情況填寫)
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