健康檔案與會診準(zhǔn)備問卷

通過預(yù)先收集您的問題和體檢資料，以及當(dāng)前用藥、核心關(guān)注、生活方式；幫助主任更好的了解您的身體情況和指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行深度問診。問卷完成時間約為5-10分鐘。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡：

4. 您的身高：

5. 您的體重：

6. 職業(yè)類型：

久坐辦公經(jīng)常出差/應(yīng)酬腦力勞動退休

7. 您是否有近期的體檢報告（如有請?zhí)峤唤o對應(yīng)的顧問）：

近3個月近6個月近一年超過一年

8. 如果您知道體檢異常項(xiàng)，可以勾選異常項(xiàng)：

血糖血壓血脂尿酸肝功能異常甲狀腺不清楚

9. 目前是否在服用藥物，請簡單描述：

10. 是否正在服用營養(yǎng)素：

11. 您目前最關(guān)注的健康方向

代謝相關(guān):血糖、血脂、尿酸、體重、脂肪肝、腹型肥胖等。血壓/心腦血管相關(guān):血壓、心率、頭暈、心慌、胸悶、血管風(fēng)險等。睡眠/壓力/疲勞相關(guān):失眠、晚睡、夜醒、疲勞、腦霧、壓力大、情緒波動等。重大疾病篩查/長期風(fēng)險:腫瘤篩查、慢病風(fēng)險、家族史擔(dān)憂、未來健康風(fēng)險等。

12. 您的飲食規(guī)律是?

A. 很規(guī)律B. 基本規(guī)律C. 經(jīng)常不規(guī)律D. 經(jīng)常不吃早餐E. 經(jīng)常晚餐較晚/夜宵

13. 您的外食/應(yīng)酬頻率是?

A. 幾乎每天B. 每周3-5次C. 每周1-2次D. 很少E. 基本不外食

14. 您的飲食偏好是?

A. 高油B. 高糖/甜飲C. 高鹽D. 主食多E. 肉類多F. 蔬菜少G. 飲酒H. 比較均衡

15. 您的運(yùn)動習(xí)慣是?

A. 每周3次以上B. 每周1-2次C. 偶爾運(yùn)動D. 基本不運(yùn)動E. 想運(yùn)動但堅(jiān)持不了

16. 您的睡眠時間通常是?

A. 22點(diǎn)前B. 22-23點(diǎn)C. 23-24點(diǎn)D. 0-1點(diǎn)E. 1點(diǎn)后F. 不固定

17. 您的睡眠質(zhì)量如何?

A. 好B. 一般C. 入睡困難D. 易醒/早醒E. 多夢F. 睡醒仍疲勞

18. 您的壓力程度如何?

A. 很大B. 比較大C. 一般D. 較少E. 幾乎沒有

19. 您的壓力來源主要有哪些?

A. 工作B. 家庭C. 財務(wù)D. 人際關(guān)系E. 健康焦慮F. 睡眠不足G. 其他

20. 請問您【愿意嘗試】以下哪些健康干預(yù)方式?

A. 飲食調(diào)整B. 運(yùn)動/體態(tài)/康復(fù)計劃C. 睡眠與壓力管理D. 營養(yǎng)補(bǔ)充/功能營養(yǎng)F. 深度檢測/專項(xiàng)復(fù)查G. 醫(yī)療類項(xiàng)目（醫(yī)生評估后）H. 長期健康管理服務(wù)

21. 您希望本次會診重點(diǎn)解決什么?

A. 解讀體檢報告B. 找到健康問題原因C. 明確改善方向D. 了解適合的服務(wù)/項(xiàng)目E. 其他

22. 方便會診的時間（請?zhí)顚懭掌?時間段）:

提交問卷后請直接退出，請不要點(diǎn)擊任何廣告和二維碼，如造成任何財產(chǎn)損失由個人承擔(dān)。

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