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國邁功能醫(yī)學健康評估問卷

您好！感謝您參與本次健康狀況與生活方式調(diào)查。本問卷旨在收集您的基本信息、家族史、既往健康狀況及生活習慣等數(shù)據(jù)，以便為您提供個性化的健康建議和指導。您的所有回答將被嚴格保密，僅用于健康分析。請根據(jù)您的實際情況如實作答。
一、基礎信息：通過您的個人基本信息，我們可以分析不同個體之間的健康狀況和趨勢，以幫助我們?yōu)槟峁﹤€性化健康建議和指導。
1. 您的姓名
2. 您的手機號碼
3. 您的出生日期
4. 您的性別
5. 請問您是否絕經(jīng)：
6. 您的身高（厘米）
7. 您的體重（公斤）
8. 是否有切除器官
二、家族史：許多疾病具有家族聚集性，這可能與基因遺傳和家族成員生活方式相似性有關(guān)，通過了解家族史可以有助于分析疾患的風險，及有效的制定健康管理方案。
9. 您的直系親屬是否有以下疾病
三、既往史：既往史即曾經(jīng)所患過疾病的歷史。既往所患過的疾病及疾病相關(guān)的治療過程，可直接影響人體的健康，并影響其他疾病的發(fā)生發(fā)展。了解既往史有助于分析疾患的風險，及有效的制定健康管理方案。
10. 您是否有過以下一種或多種癥狀
11. 您是否有過以下一種或多種癥狀
12. 您是否有過以下一種或多種癥狀
13. 您是否有以下一種或多種癥狀
14. 您是否有過以下一種或多種癥狀
15. 您是否有以下一種或多種情況
四、生活方式：生活方式是指一個人在日常生活中形成的習慣和行為模式，包括飲食習慣、運動習慣、睡眠習慣等。這些習慣可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療效果。通過對生活方式的了解有助于分析疾患的風險，并針對性地進行生活方式糾偏，從而有助于取得理想的健康管理效果。
16. 您的飲食偏好是
17. 您日常吃水產(chǎn)類(魚、蝦、蟹)
18. 您每周吃多少動物內(nèi)臟
19. 您日常食用的肉類(豬、牛、羊)情況是
20. 您通常如何準備自己的飯菜
21. 您的飲食口味是
22. 您每天吃多少主食(米類/面食類)
23. 您日常食用粗纖維食物(雜糧類、谷物類、馬鈴薯、紅薯、南瓜、玉米等)
24. 您日常吃海產(chǎn)品(海帶、紫菜、裙帶菜、海魚)等海產(chǎn)品的情況是
25. 您平均每天食用雞蛋(或其他禽蛋)的頻率
26. 您日常食用大豆及大豆制品的頻率
27. 您日常飲用奶或奶制品的頻率
28. 您日常食用綠葉蔬菜的情況是
29. 您日常食用新鮮水果的情況是
30. 以下哪些食物您經(jīng)常吃
31. 你兩餐經(jīng)常感覺餓嗎
32. 你兩餐之間喜歡吃什么
33. 您喝酒的頻率是
34. 您吸煙的頻率是
35. 您平時運動情況
36. 您是否有過以下一種或多種癥狀
五、中醫(yī)九種體質(zhì)辨識：分清每個人的身體底子，找出體質(zhì)偏差和潛在隱患，因人定制養(yǎng)生調(diào)理方案，做到未病先防、對癥調(diào)養(yǎng)，運離亞健康和慢性病
37. 精力好、少生病
38.
日常睡眠安穩(wěn)、胃口良好、大小便規(guī)律且正常
39. 情緒平穩(wěn)不煩躁
40. 容易累、懶得說話
41. 稍動就氣短、愛出虛汗
42. 抵抗力差、易感冒
43. 怕空調(diào)、愛喝熱水
44.
常年手腳冰涼、怕冷
45. 吃涼容易拉肚子
46. 手腳心發(fā)熱、易上火
47. 口干咽干、皮膚干
48. 心煩、入睡難、多夢
49. 身體發(fā)沉、愛犯困
50. 肚子松軟、易發(fā)胖
51. 口黏、嗓子總有痰、臉出油浮腫
52. 臉上后背愛長痘出油
53. 口苦口臭、小便黃
54. 脾氣急、大便黏馬桶
55. 臉色發(fā)暗、眼圈黑、唇暗
56. 容易淤青、難消退
57. 身上常有固定刺痛
58. 愛嘆氣、心情容易悶
59. 多想敏感、愛鉆牛角尖
60.
經(jīng)常感到胸口、兩肋部位發(fā)脹、發(fā)悶
61. 容易過敏（花粉/食物/塵螨）
62. 換季鼻炎、打噴嚏
63. 皮膚易起紅疹、瘙癢
六、健康需求與反饋：了解您的健康管理需求和對本次調(diào)查的反饋，以便我們?yōu)槟峁└珳实慕】捣铡?/legend>
64. 您希望通過功能醫(yī)學獲得哪些健康幫助
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