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母親問卷-隨訪

親愛的孩子家長:
您好!非常感謝您參與此次問卷調(diào)查。以下問題是關(guān)于孩子的行為習(xí)慣和疾病情況,所有問題沒有對錯之分,請按實際情況填寫,您所填寫的資料僅作為學(xué)術(shù)研究之用,絕對不會對外公開,因此請您放心填寫。以下有關(guān)孩子的問題都是針對這名孩子的,祝您生活愉快!
1. 您孩子的姓名:_________ (注:非家長本人姓名)
2. 您孩子參與本項目的編號:___-___-___-___-___(見紙質(zhì)版問卷單編號,如3-23-01-1-202)
3. 您的孩子就讀學(xué)校
4. 您的孩子就讀______年級
5. 您的孩子就讀班級______班(請?zhí)顚憯?shù)字,如1班 )
6. 您家中飼養(yǎng)寵物的情況?
7. 周一到周五,您孩子平均每天看手機/平板或玩游戲機有_________小時________分鐘
8. 周末,您孩子平均每天看手機/平板或玩游戲機有_________ 小時________分鐘
9. 周一到周五,您孩子平均每天看電視/玩電腦有______小時______分鐘
10. 周末,您孩子平均每天看電視/玩電腦有______小時______分鐘
11. 周一到周五,您孩子平均每天放學(xué)后上網(wǎng)課/網(wǎng)上查資料有______小時_____分鐘
12. 周末,您孩子平均每天上網(wǎng)課/網(wǎng)上查資料有_____小時_____分鐘
13. 周一到周五,您孩子平均每天放學(xué)后做作業(yè)/看書有______小時_____分鐘
14. 周末,您孩子平均每天做作業(yè)/看書有_____小時_____分鐘
15. 周一到周五,您孩子平均每天戶外活動(如小區(qū)、公園里玩耍)有______小時_____分鐘
16. 周末,您孩子平均每天戶外活動(如小區(qū)、公園里玩耍)有______小時_____分鐘
17.

最近半年您的孩子是否患有以下疾病,如有,請在彈出框中填寫具體病名和孩子確診時的年齡 (可多選)

18. 最近3個月,您的孩子是否用過抗生素?
19. 最近3個月,您的孩子是否用過含益生菌的產(chǎn)品(如益生菌/益生元、含益生菌的酸奶/配方奶)?
20. 最近1個月,您的孩子是否有腹瀉或消化不適?
21. 您家中是否經(jīng)常進行以下活動?
22. 烹飪過程中是否使用含有不粘鍋涂層的炊具(如不粘炒鍋、空氣炸鍋、不粘電飯煲等)?
23. 周一到周五,通常您孩子第一餐(包括零食)的時間是______點_____分(12小時制)。
24. 周一到周五,通常您孩子最后一餐(包括零食、夜宵等)的時間是______點_____分(12小時制)。
25. 周末,通常您孩子第一餐(包括零食)的時間是______點_____分(12小時制)。
26. 周末,通常您孩子最后一餐(包括零食、夜宵等)的時間是______點_____分(12小時制)。
27.

請您回憶一下過去兩周您的孩子對于以下食物的食用頻率

  • 基本不吃
  • 1-3次/周
  • 4-6 次/周
  • 1-2 次/天
  • ≥3次/天
谷薯類
蔬菜類
水果類
畜禽肉
水產(chǎn)品
蛋類
奶及奶制品
豆類及豆制品
堅果類
28.

以下問題關(guān)于您的親子關(guān)系,請選擇最符合的情況,答案沒有好壞對錯之分,請根據(jù)您和孩子的實際情況如實選擇。

  • 從不符合
  • 幾乎不符
  • 有時符合
  • 通常符合
  • 總是符合
1.我和孩子之間感情深厚,溫暖。
2.我和孩子之間好像總是沖突不斷。
3.孩子在不安的時候會向我尋求安慰。
4.我的孩子高度評價和我之間的關(guān)系。
5.當(dāng)我表揚孩子的時候,他/她很自豪。
6.我的孩子會主動分享關(guān)于他/她自己的信息。
7.孩子很容易跟我生氣。
8.孩子試圖取悅我。
9.孩子覺得我對他/她不公平。
10.孩子的感受很容易和我趨于一致。
11.孩子覺得我總是懲罰和批評他/她。
12.當(dāng)我花時間在別的孩子身上時,我的孩子表現(xiàn)出受或嫉妒。
13.被懲罰后,孩子仍然生氣和抵觸。
14.照顧孩子讓我耗盡精力。
15.我已經(jīng)注意到孩子在模仿我的行為或做事的方式。
16.當(dāng)孩子發(fā)脾氣的時候,我知道這是漫長而艱難的一天
17.孩子覺得我變化無常。
18.盡管我已經(jīng)盡了最大努力,還是沒找到與孩子相處的好辦法
19.當(dāng)需要從我這得到什么東西時,孩子就嘀咕或哭泣。
20.孩子和我在一起時感到卑怯或被操縱。
21.孩子坦誠地與我分享他/她的感受和經(jīng)歷。
22.和孩子之間的互動讓我覺得自己是一個稱職、自信的父親/母親。
29.

以下問題是關(guān)于您孩子的執(zhí)行功能,請仔細(xì)閱讀下面的每一句描述,然后判斷您孩子與該描述的符合程度。請通過選擇每句描述后的數(shù)字(從1到5)來表示您的答案。

  • 完全不符合(1)
  • 不符合(2)
  • 部分符合(3)
  • 符合(4)
  • 完全符合(5)
1.難以記住一些復(fù)雜繁瑣的指示。
2.他(她)似乎很少能激勵自己去做一些不喜歡做的事。
3.難以回憶起自己在完成某件事的中途做過什么。
4.難以對一些缺乏吸引力的任務(wù)堅持到底,除非有人承諾會給與獎勵。
5.在做事之前沒有先想一想后果的習(xí)慣。
6.當(dāng)要他(她)去做多件事情時,他(她)只會記得第一件或最后一件事情。
7.當(dāng)他(她)遇到困難時,很難想出另一個方法來解決。
8.當(dāng)有些事必須要完成的時候,他(她)常常會被其他更有吸引力的事情分心。
9.很容易忘記別人要他(她)拿什么東西回來。
10.即將開展一些特別活動之前,他(她)會異常興奮 (例如:外出參觀) 。
11.明顯難以去做一些他(她)認(rèn)為沉悶無趣的事。
12.難以完成一些日常安排 (例如:記得帶齊上學(xué)所需要的東西) 。
13.盡管被告知要停止某項活動,他(她)仍然難以讓自己停下來。
14.難以完成一些需要多個步驟的任務(wù) (例如:年紀(jì)較小的孩子在沒有提示下穿好衣服;年紀(jì)較大的孩子獨自做完所有課程作業(yè))。
15.他(她)一定要覺得任務(wù)有吸引力才能全神貫注。
16.難以在不適合笑的場合,忍住想笑的沖動。
17.難以將一些已經(jīng)發(fā)生的事情,向別人表述清楚。
18.即使被喊停,他(她)仍難以立即停止做某件事。例如:他(她)在被喊停后,總要多玩一會兒電腦。
19.難以理解僅用語言表達的指示,除非同時向他(她)示范怎樣做。
20.難以應(yīng)付一些包含多個步驟的任務(wù)或活動。
21.難以預(yù)先想好未來的事情或從已有的經(jīng)驗中學(xué)習(xí)。
22.在一群小朋友當(dāng)中會表現(xiàn)得比其他人更瘋狂 (例如:生日聚會)。
23.難以做一些需要動腦筋的事情,例如:解一道需要多個步驟的運算題。
24.在做著某件事情的同時,難以記住其他要牢記的事情。
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