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請輸調(diào)查問卷60-70歲入您的標(biāo)題

訪談日期： ________第一部分：基本情況
2. 3. 您退休前的主要職業(yè)/工作領(lǐng)域：· □ 企事業(yè)單位/公務(wù)員· □ 技術(shù)工人/職工· □ 農(nóng)民/務(wù)農(nóng)· □ 個(gè)體經(jīng)營/經(jīng)商· □ 其他：________
3. 4. 您現(xiàn)在的日常主要安排是：（可多選）· □ 還在工作/兼職· □ 在家?guī)妥优畮O輩· □ 在家休閑（看電視、養(yǎng)花、遛彎）· □ 經(jīng)常參加社區(qū)/老年大學(xué)活動· □ 經(jīng)常外出旅游· □ 其他：________
4. 5. 您目前和誰一起??？· □ 獨(dú)居· □ 和老伴兩個(gè)人住· □ 和子女孫輩一起住· □ 其他：________
6. 您的子女（或主要親屬）住在哪里？·
7. 家人大概多久來看您一次？·
8. 您平時(shí)的一日三餐主要怎么解決？·
8. 9. （如選“自己做”）您覺得自己做飯最大的麻煩是什么？（可多選）· □ 買菜累、提不動· □ 做多了吃不完，浪費(fèi)· □ 不知道吃什么才健康· □ 不麻煩，挺享受做飯的· □ 其他：________
10. 如果社區(qū)組織以下活動，您感興趣的是？（可多選）·
11. 您有沒有高血壓、糖尿病等需要長期吃藥的慢性?。俊?
12. 您平時(shí)會主動關(guān)注自己的健康狀況嗎？（可多選）·
13. 以下健康相關(guān)服務(wù)，您感興趣的是？（可多選）·
14. 退休后，您有沒有覺得以下哪些方面想改善？（可多選）·
15. 如果社區(qū)組織以下活動，您愿意參加嗎？（可多選）·
16. 您平時(shí)使用智能手機(jī)的情況是
17. （如第16題未選“用得很順”）如果有免費(fèi)的手機(jī)培訓(xùn)班，您愿意來學(xué)嗎？·
18. 您目前是否需要以下“適度幫助”？（可多選）·
19. 如果需要上門幫忙，您希望是什么類型的？（可多選）·
20. 以下類型的服務(wù)/活動，您愿意付費(fèi)參加嗎？（可多選）·
21. 綜合來看，您每個(gè)月愿意在“讓自己過得更好”這件事上花多少錢？（包括興趣班、旅游、健康服務(wù)等）·
21. 22. 您還有什么特別希望社區(qū)組織或提供的服務(wù)嗎？（比如：修家電、法律咨詢、相親交友、老年健身房……）記錄： ________
22. 23. 您有沒有什么特長或愛好，愿意分享給社區(qū)其他老人的？（比如會書法、會唱歌、會養(yǎng)花、會修東西……這有助于我們設(shè)計(jì)“老年人互助”活動）記錄： ________結(jié)尾感謝您的配合！您的建議對我們非常重要。如果后續(xù)有相關(guān)活動，我們會第一時(shí)間通知您。是否需要我們后續(xù)聯(lián)系您？ □ 是（請留聯(lián)系方式：________） □
23. 否受訪者簽名（可選）： ________訪問員簽名：
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