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上海兒童醫(yī)學(xué)中心\n【學(xué)生專注力與認(rèn)知發(fā)展監(jiān)測(cè)計(jì)劃】\n活動(dòng)報(bào)名問卷

說明:

1、本活動(dòng)為面向兒童專注力與腦健康的公益計(jì)劃,全程不收取任何費(fèi)用

2、報(bào)名成功后會(huì)有工作人員聯(lián)系家長(zhǎng),預(yù)約時(shí)間,注意接聽電話

1. 孩子的姓名
2. 孩子的性別
3. 孩子的出生日期
4. 孩子的年級(jí)
請(qǐng)選擇
5. 孩子的班級(jí)
6. 家長(zhǎng)的手機(jī)號(hào)
7.

父母是否有一方有重大軀體或精神疾病

8.

父母是否有一方有智力障礙

9.

孩子是否曾經(jīng)診斷出神經(jīng)發(fā)育障礙性疾?。喊ㄗ⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙、智力障礙、癲癇、孤獨(dú)癥譜系障礙、睡眠障礙、情緒障礙

10.

孩子是否有神經(jīng)、精神類藥物使用史(如鹽酸哌甲酯緩釋片、抗癌病藥物、抗抑郁藥物)

11.

孩子是否明確診斷出內(nèi)分泌疾?。ㄈ绨?、性早熟、性腺發(fā)育不良、甲狀腺功能減退癥)

12.

孩子是否有遺傳代謝性疾病、基因/染色體疾病或慢性疾?。ㄈ缏阅I臟疾?。?/p>

13.

您和您的孩子是否同意參與本活動(dòng)

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