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健康信息調(diào)查

尊敬的受訪者

您好！為了解您的健康狀況，為您提供個(gè)性化的慢性病健康理服務(wù),我們開展本次調(diào)查。向卷內(nèi)容僅用于健康管理服務(wù),我們將對(duì)您的信息嚴(yán)格保密，清您放心填寫感謝您的支持與配合!

一.一般資料:

1. 1.姓名:

2. 2.性別:

男女

3. 3.民族:

4. 4.血型:

A型B型O型AB型不清楚

5. 5.文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上.

6. 6.婚姻狀況:

未婚已婚喪偶離婚.

7. 7.職業(yè):

8. 8.收入:

無收入1000元以下1000~3000元3000元以上.

9. 9.居住地址:

10. 10.聯(lián)系方式:

11. 1.您覺得自己目前的整體健康狀況如何?

很好較好一般較差很差

12. 2.您目前確診的慢性病有哪些?

高血壓冠心病糖尿病腦率中/偏癱骨關(guān)節(jié)病呼吸系統(tǒng)疾病其他

13. 3.您家里直系親屬(父母、兄弟姐妹)是否患有慢性病。

無有

14. 1、飲食口味

清淡偏咸偏油偏甜

15. 2.肉類攝入

幾乎不吃偶條吃經(jīng)常吃.

16. 3.體育鍛煉:

幾乎不鍛煉偶爾鍛煉經(jīng)常鍛煉

17. 4.是否抽煙

是否

18. 6.體檢指標(biāo) 體重kg身高cm

19. 7.睡眠情況

正常(7～8h/天)困難/易醒過長(超過10h/天)過短(小于5h/天)

四·結(jié)語:再次感謝您的配合!

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