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老年人慢性病健康信息調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:
您好!為更好地了解您的健康狀況,為您提供更貼合的健康指導(dǎo),我們開展本次健康信息調(diào)查。本次調(diào)查僅用于實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí),所有信息將嚴(yán)格保密,請您放心填寫。感謝您的支持與配合!


【填寫說明】

1. 本問卷所有題目無對錯(cuò)之分,請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇/填寫。

2. 選擇題請?jiān)谀x擇的選項(xiàng)上打“?”;填空題請?jiān)跈M線上填寫信息。

3. 遇到不清楚的問題,可隨時(shí)詢問調(diào)查人員。

一、一般資料
1. 1. 姓名:________
2. 性別:
3. 3. 民族:________
4. 血型:
您的年齡段:
5. 文化程度:
6. 婚姻狀況:
8. 7. 職業(yè):□退休 □其他________
8. 月收入:
10. 9. 居住地址:________________
11. 10. 聯(lián)系電話:________
二、健康狀況信息
1. 您覺得自己目前健康狀況如何?
13. 2. 您確診過以下哪些慢性???(可多選)□高血壓 □冠心病 □糖尿病 □腦卒中 □其他________
14. 3. 各類慢性病患病時(shí)長:高血壓____年;冠心病____年;腦卒中____個(gè)月;其他____年
15. 4. 您的直系親屬是否有以下疾?。浚啥噙x)□高血壓 □冠心病 □糖尿病 □腦卒中 □其他________
16. 5. 婚育情況:生育子女____個(gè);配偶情況:□健在 □已故(去世時(shí)間:____年)
三、生活與作息情況
1. 您是否喜歡吃肥肉、油炸食品等高脂肪食物?
2. 您每天三餐吃飯規(guī)律嗎?
3. 您平時(shí)日?;顒恿吭趺礃??
4. 您是否吸煙?
5. 您是否喝酒?
6. 您睡眠質(zhì)量怎么樣?
四、既往與心理狀況
23. 1. 您以前有沒有得過重大疾病或做過手術(shù)?□無 □有:________
24. 2. 您有沒有藥物過敏的情況?□無 □有:________
3. 近一個(gè)月您的情緒怎么樣?
4. 您平時(shí)會覺得孤單嗎?
五、基礎(chǔ)身體指標(biāo)
27. 1. 身高:____cm
28. 2. 體重:____kg
29. 3. BMI數(shù)值:____
感謝您完成本次問卷!祝您身體健康,生活順?biāo)欤?/legend>
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