吸煙情況調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:
您好!為了有針對(duì)性地為您的健康服務(wù),我們需要了解以下有關(guān)信息,請(qǐng)給予真誠(chéng)的合作。

一基本情況

A1 您的出生日期

A2 性別

男女

A3 您目前參加了哪種醫(yī)療保險(xiǎn)?（可多選）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他沒參加

B1 您現(xiàn)在吸煙嗎，每天吸、不是每天吸、還是不吸？

是的，每天吸是的，但不是每天吸以前吸，但現(xiàn)在不吸從不吸

B2 您是從什么時(shí)候開始每天吸煙的？

B3 您現(xiàn)在平均每天（每周）吸多少支機(jī)制卷煙?

支/天支/周不吸機(jī)制卷煙

B4 過去您是否戒過煙?（這里的戒煙指認(rèn)真考慮過要戒煙并有所行動(dòng)）

是，過去12個(gè)月內(nèi)是，12個(gè)月以前否

B5 過去12個(gè)月內(nèi)，您是否使用過尼古丁替代治療或其他西藥嘗試戒煙?

1是2否

B6 下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法?

準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)戒煙考慮在12個(gè)月內(nèi)戒煙會(huì)戒煙，但不會(huì)在12個(gè)月內(nèi)不想戒煙不知道

B7 在過去的12個(gè)月內(nèi)，您看病時(shí)，醫(yī)護(hù)人員是否建議您戒煙?

沒有看過病看病時(shí)醫(yī)護(hù)人員曾建議戒煙看病時(shí)醫(yī)護(hù)人員沒有建議戒煙

B8 在過去12個(gè)月內(nèi)，您是否曾使用過尼古丁替代治療或其他西藥嘗試戒煙?

是否

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