健康體檢問卷

1. 1.姓名（必填）【填空題】

2. 2.體檢號【填空題】

3. 3.受教育程度【單選題】

研究生及以上大學本科/?？?/label>中專/技校高中初中小學及以下

4. 4.職業(yè)【單選題】

國家公務員專業(yè)技術人員職員企業(yè)管理人員工人農民學生現(xiàn)役軍人自由職業(yè)者個體經(jīng)營者無業(yè)人員退(離)休人員其他

5. 5.既往史

無既往史糖尿病高血壓血脂異常冠心病腦血管病慢性阻塞性肺疾病慢性腎臟病高尿酸血癥/痛風惡性腫瘤其他疾病

6. 6.糖尿病患病時長(年)【填空題】

7. 7.糖尿病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

8. 8.糖尿病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

9. 9.高血壓患病時長(年)【填空題】

10. 10.高血壓是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

11. 11.高血壓是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

12. 12.血脂異常患病時長(年)【填空題】

13. 13.血脂異常是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

14. 14.血脂異常是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

15. 15.冠心病患病時長(年)【填空題】

16. 16.冠心病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

17. 17.冠心病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

18. 18.腦血管病患病時長(年)【填空題】

19. 19.腦血管病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

20. 20.腦血管病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

21. 21.慢性阻塞性肺疾病患病時長(年)【填空題】

22. 22.慢性阻塞性肺疾病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

23. 23.慢性阻塞性肺疾病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

24. 24.慢性腎臟病患病時長(年)【填空題】

25. 25.慢性腎臟病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

26. 26.慢性腎臟病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

27. 27.高尿酸血癥/痛風患病時長(年)【填空題】

28. 28.高尿酸血癥/痛風是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

29. 29.高尿酸血癥/痛風是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

30. 30.惡性腫瘤名稱【填空題】

31. 31.惡性腫瘤患病時長(年)【填空題】

32. 32.惡性腫瘤是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

33. 33.惡性腫瘤是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

34. 34.其他疾病名稱【填空題】

35. 35.其他疾病患病時長(年)【填空題】

36. 36.其他疾病是否已經(jīng)用藥【單選題】

是否

37. 37.其他疾病是否遵醫(yī)囑按時服藥【單選題】

是否

38. 38.家族史（父母、子女以及兄弟姐妹）

無家族史糖尿病高血壓病血脂異常冠心病腦血管病慢性阻塞性肺疾病慢性腎病高尿酸血癥/痛風惡性腫瘤其他疾病家族史

39. 39.本人過敏史【單選題】

無有

40. 40.本人過敏史詳情【填空題】

41. 41.本人手術史【單選題】

無有

42. 42.本人手術史詳情【填空題】

43. 43.吸煙情況【單選題】

不吸煙不吸煙但有被動吸煙吸電子煙吸煙

44. 44.吸煙情況詳細信息【填空題】

吸煙年,每日平均支

45. 45.吸煙情況【單選題】

已戒煙未戒煙

46. 46.您飲酒的頻率如何【單選題】

從不飲酒每月≤1次每月2-4次每周2-3次每周≥4次

47. 47.每日飲酒量【填空題】

白酒（）兩；啤酒（）ml

48. 48.飲食習慣【單選題】

葷素均衡葷食為主素食為主

49. 49.飲食口味

多鹽多油多糖辛辣清淡

50. 50.睡眠情況【填空題】

每天夜間睡眠時長小時，午睡分鐘

51. 51.睡眠質量【單選題】

較好一般較差

52. 52.每周活動頻率與時長【填空題】

每周有次進行運動？每次做多長時間？分鐘

53. 53.簽名承諾【填空題】*以上信息承諾屬實

更多問卷復制此問卷

国产高清日日夜夜操,久草综合在线婷婷色,国产久久久,久久99亚洲激情,色综合婷婷淫,夜夜久久精品国产,美女起爽视频,91亚洲色,久久青青草在线视频

健康體檢問卷