肌少癥風(fēng)險(xiǎn)自評調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：

您好！本次問卷旨在初步篩查肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)，所有問題僅用于健康自評，無對錯(cuò)之分，請根據(jù)您近3個(gè)月內(nèi)的實(shí)際身體感受和日常情況如實(shí)填寫，問卷結(jié)果僅供參考，不能替代專業(yè)醫(yī)療診斷。感謝您的配合！

一、基本信息

1. 姓名

2. 您的性別:

A. 男B. 女

3. 您的年齡:_______周歲

4. 您的身高:_______cm 體重:_______kg

5. 您的手機(jī)號(hào)碼：

6. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）:

A. 高血壓B. 糖尿病C. 心腦血管疾病D. 骨關(guān)節(jié)疾病E. 消化系統(tǒng)疾病F. 無以上疾病

二、身體癥狀與感受篩查

7. 近3個(gè)月，您是否感覺全身乏力、容易疲憊，輕微活動(dòng)就覺得累?

A. 從未有過B. 偶爾出現(xiàn)（每周1-2次）C. 經(jīng)常出現(xiàn)（每周3-5次）D. 幾乎每天都有

8. 您是否感覺手臂、腿部肌肉變松弛，力氣比以前明顯變小?

A. 完全沒有B. 略有感覺，不影響生活C. 比較明顯，日?；顒?dòng)稍費(fèi)力D. 非常明顯，發(fā)力困難

9. 近3個(gè)月，您是否出現(xiàn)不明原因的體重下降（未刻意節(jié)食、減肥）?

A. 體重?zé)o變化B. 輕微下降（1-2kg）C. 明顯下降（3-5kg）D. 大幅下降（5kg以上）

10. 您是否經(jīng)常出現(xiàn)小腿抽筋、肌肉酸痛的情況?

A. 從未出現(xiàn)B. 偶爾出現(xiàn)C. 頻繁出現(xiàn)D. 持續(xù)存在

三、日常活動(dòng)能力篩查

11. 您獨(dú)自從椅子上站起來是否困難?

A. 輕松站起，無需輔助B. 稍費(fèi)力，可獨(dú)自完成C. 很困難，需要手扶椅子/他人輔助D. 無法獨(dú)自站起

12. 您正常行走、爬樓梯（1-3層）是否感到吃力?

A. 完全不吃力，行動(dòng)自如B. 稍感吃力，可緩慢完成C. 非常吃力，需要攙扶D. 無法獨(dú)立行走/爬樓

13. 您是否容易摔倒，或走路時(shí)感覺步態(tài)不穩(wěn)?

A. 從未摔倒，步態(tài)平穩(wěn)B. 偶爾不穩(wěn)，無摔倒C. 半年內(nèi)摔倒1次D. 半年內(nèi)摔倒2次及以上

14. 您完成穿衣、洗漱、吃飯等日常自理活動(dòng)是否需要他人幫助?

A. 完全獨(dú)立完成B. 個(gè)別活動(dòng)稍費(fèi)力，無需幫助C. 部分活動(dòng)需要他人協(xié)助D. 大部分活動(dòng)需要他人照顧

四、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣篩查

15. 您日常飲食中，肉類、蛋類、奶類、豆制品等高蛋白食物的攝入情況?

A. 每天都吃，攝入量充足B. 經(jīng)常吃，攝入量一般C. 偶爾吃，攝入量較少D. 很少吃，基本不攝入

16. 近3個(gè)月，您是否存在食欲下降、進(jìn)食量減少的情況?

A. 食欲很好，進(jìn)食正常B. 食欲略有下降，進(jìn)食稍少C. 食欲較差，進(jìn)食明顯減少D. 食欲很差，進(jìn)食困難

17. 您每周進(jìn)行散步、太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)的次數(shù)?

A. 3次及以上，每次≥30分鐘B. 1-2次，每次≥30分鐘C. 偶爾運(yùn)動(dòng)，每次<15分鐘D. 基本不運(yùn)動(dòng)

五、綜合感受

18. 您認(rèn)為自身肌肉力量和年輕時(shí)相比，下降程度如何?

A. 無明顯下降B. 輕微下降C. 中度下降D. 大幅下降

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