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烏蘭察布市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走訪調(diào)查問卷

         鄉(xiāng)親們，大家好！我們是烏蘭察布市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走訪組工作人員。
         為真實(shí)了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的食品衛(wèi)生、消防安全、養(yǎng)老條件以及困難和訴求，請(qǐng)按照實(shí)際情況填寫調(diào)查問卷，在每一道題上打“√”或填“是/否”，并寫下自己的意見建議。
         您的每一條反饋，我們都將嚴(yán)格保密并直接推動(dòng)問題解決，感謝您的參與。
一、被調(diào)查人基本信息
1. 您的姓名是？
2. 您的性別是？
3. 您的年齡是？
4. 您的聯(lián)系電話是？
5. 您所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的名稱是？
6. 您所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)性質(zhì)是
7. 您哪一年入住的該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
二、調(diào)查內(nèi)容
8. 機(jī)構(gòu)供應(yīng)的飯菜是否干凈衛(wèi)生，有沒有吃出過異物或有異味？
9. 機(jī)構(gòu)是否使用過未經(jīng)檢疫、過期、腐爛、霉變、生蟲的食品原材料？
10. 機(jī)構(gòu)廚房環(huán)境是否干凈衛(wèi)生，有沒有蠅蟲鼠蟑或油污堆積？
11.

機(jī)構(gòu)是否存在電氣線路老化裸露、私拉亂接電線、使用“三無”劣質(zhì)電器產(chǎn)品的情況？

12.

機(jī)構(gòu)是否存在使用明火照明取暖，在室內(nèi)、安全出口、疏散通道吸煙和燒香的情況？

13. 機(jī)構(gòu)是否存在影響火災(zāi)逃生和救援的障礙物，占用或堵塞安全出口的情況？
14. 機(jī)構(gòu)是否定期進(jìn)行過消防應(yīng)急演練，大概多久一次？
15. 您所居住的房間是否存在通風(fēng)、日照條件差或冬天冷的情況？
16. 您所在機(jī)構(gòu)衛(wèi)生間是否安裝扶手、床頭是否安裝緊急呼叫鈴等適老化設(shè)施？
17. 您所在機(jī)構(gòu)的工作人員是否存在敷衍應(yīng)付、發(fā)脾氣等態(tài)度不好或推搡擊打、暴力虐待老人的情況？
18. 您對(duì)所在機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老條件方面（生活環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、文娛活動(dòng)等）總體評(píng)價(jià)如何？（單選）
19.

您覺得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收取的費(fèi)用合理嗎，有沒有存在額外收費(fèi)的情況？

20. 您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活中遇到的困難有哪些？（可多選）
21. 您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增哪些服務(wù)或活動(dòng)？（可多選）
22. 您最希望所在機(jī)構(gòu)改善的地方是什么？關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)您是否有其他建議或意見？（開放性填空）
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