咨詢基礎(chǔ)訪談

第一部分:基本信息（用于聯(lián)系與督導(dǎo)分析）

1. 1. 您的姓名或昵稱:

2. 2. 性別:

男女不便透露

3. 3. 年齡:

18歲以下（請(qǐng)注意:未成年人需監(jiān)護(hù)人知情同意）18-25歲26-35歲36-45歲46歲以上

4. 4. 所在城市:

5. 5. 聯(lián)系方式（微信號(hào)/手機(jī)號(hào)）:

6. （僅用于預(yù)約與確認(rèn)，我們不會(huì)透露給第三方）

7. 6. 您通常方便進(jìn)行視頻咨詢的時(shí)間段（可多選）:

周一至周五白天周一至周五晚上周末白天周末晚上其他:

第二部分:當(dāng)前困擾與咨詢目標(biāo)（核心評(píng)估）

8. 7. 您希望通過咨詢解決的主要問題是什么?（可多選，限主要3項(xiàng)）

情緒困擾（如:持續(xù)的焦慮、低落、易怒、內(nèi)疚）人際關(guān)系（如:親子、伴侶、同事、朋友沖突/疏離）學(xué)業(yè)/職場(chǎng)壓力（如:拖延、效率低、迷茫、職場(chǎng)霸凌）自我成長（如:自卑、自我懷疑、空虛無意義感）婚戀情感（如:失戀、爭吵、出軌信任問題）原生家庭（如:與父母的關(guān)系、童年創(chuàng)傷記憶）重大喪失（如:親人去世、分手、失業(yè)、寵物離世）性別/性取向認(rèn)同其他:

9. 8. 請(qǐng)簡要描述您目前最想處理的困擾（越具體越好，如:“最近3個(gè)月失眠，對(duì)工作提不起興趣”）:

10. 9. 這種困擾持續(xù)了多長時(shí)間?

1周以內(nèi)（急性應(yīng)激）1周-3個(gè)月3個(gè)月-1年1年以上斷斷續(xù)續(xù)很多年

11. 10. 如果用0-10分打分（0分無影響，10分嚴(yán)重影響日常生活/工作/學(xué)習(xí)），您目前感到的痛苦程度是:

0-3（輕度）4-6（中度）7-9（重度）10（無法忍受，已嚴(yán)重失控）

第三部分:安全性與排除項(xiàng)（最重要，保護(hù)雙方）

12. 11. 您是否有以下情況?（單選 - 此項(xiàng)為關(guān)鍵排除項(xiàng)）

從未有過嚴(yán)重的精神或心理疾病史曾經(jīng)被診斷為精神疾病，目前已停藥且穩(wěn)定超過1年目前正在服用精神科藥物（抗抑郁/抗焦慮/心境穩(wěn)定劑等）目前正在接受其他咨詢師/治療師的咨詢（本項(xiàng)目不接受同期雙軌咨詢）曾有精神分裂癥、雙相情感障礙、重度強(qiáng)迫癥的診斷史（請(qǐng)止步并就醫(yī)）不愿回答

13. 12. 過去一年內(nèi)，您是否曾有過傷害自己或他人的想法或行為?（這是為了保護(hù)您）

從未有過偶爾有想法，但沒有計(jì)劃或行動(dòng)有明確計(jì)劃或嘗試過目前仍有強(qiáng)烈沖動(dòng)（如選此項(xiàng)，建議優(yōu)先撥打當(dāng)?shù)匦睦砦C(jī)干預(yù)熱線，本項(xiàng)目可能不適合）

14. 13. 您是否有物質(zhì)依賴或成癮行為（如酗酒、吸毒、賭博成癮等）?

無有，且目前仍在進(jìn)行（此類問題通常需要專門機(jī)構(gòu)干預(yù)，本項(xiàng)目不適用）

第四部分:過往經(jīng)歷與期待

15. 14. 您以前接受過心理咨詢/治療嗎?

從未接受過1-3次接受過4次以上的短程咨詢接受過長程（半年以上）咨詢

16. 15. 您對(duì)本次公益咨詢的期待是什么?

希望獲得具體的建議和解決方法希望有人傾聽，理清情緒希望嘗試一下心理咨詢是否適合我其他:

17. 16. 對(duì)于實(shí)習(xí)咨詢師（在督導(dǎo)指導(dǎo)下工作），您是否了解并同意以下設(shè)置?

我同意每次咨詢可能會(huì)被錄音/錄像，僅用于督導(dǎo)學(xué)習(xí)，并會(huì)隱去個(gè)人身份信息我同意咨詢師無法提供危機(jī)干預(yù)（如有危機(jī)需轉(zhuǎn)至醫(yī)院或熱線）我同意本項(xiàng)目提供6-12次的短程咨詢以上均已閱讀并同意

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