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學生心理檔案表
親愛的同學
及家長
:
你好!本檔案僅用于學校心理關懷與教育支持,嚴格保密、專人保管、不記入學籍檔案、不公開、不評比。請家長陪同孩子真實、輕松填寫,無對錯、無好壞
。
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 出生年月:___年___月
4. 入學班級:___年級___班
5. 學號
6. 家庭住址
7. 父親聯系方式
8. 母親聯系方式
9. 目前主要一起居住的人(可多選)
父母同住
與媽媽同住
與爸爸同住
與爺爺奶奶/外公外婆同住
其他
10. 家中溝通氛圍感受
輕松溫暖
一般平常
偶爾緊張
很少交流
11. 遇到不開心時,家里有人愿意聽我說嗎
經常有
偶爾有
很少
沒有
12. 在學校交朋友的情況
朋友很多
有幾個好朋友
只有1個好朋友
不太敢交朋友
13. 和同學相處感受
很開心
還可以
偶爾不開心
經常不開心
14. 遇到煩惱會找誰說說(可多選)
爸爸/媽媽
朋友同學
老師
自己憋著
其他
15. 對目前學習成績的感受
滿意
還可以
有點擔心
很焦慮
16. 上課注意力
能專心
偶爾走神
容易分心
很難坐住
17. 學習壓力
很小
適中
有點大
很大
18. 最近寫作業(yè)效率
很快
正常
有點慢
很拖拉
19. 最近心情大多是
開心穩(wěn)定
時好時壞
容易不開心
經常低落
20. 性格更像
外向愛說
內向安靜
敏感細心
獨立勇敢
21. 遇到不開心,我通常會
告訴別人
運動/畫畫/玩
自己慢慢好
憋在心里
發(fā)脾氣
22. 最近睡眠
很好
一般
入睡難
易醒/多夢
23. 飲食情況
正常
食欲好
食欲差
挑食明顯
24. 有無明顯身體不適(頭痛、肚子痛、疲憊等,沒有請?zhí)顭o)
25. 是否接受過校外心理咨詢
是
否
26. 如是,咨詢途徑是
27. 接受咨詢的原因是
28. 孩子是否有需要老師特別關心的地方(沒有請?zhí)顭o)
29. ___年___月___日
關閉
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