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尊敬的先生/女士:

您好！我是錦州醫(yī)科大學護理學院專業(yè)的研究生。本次調查目的在于調查您在糖尿病管理過程中的身體感受、情緒體驗以及社會支持情況，并探索它們與血糖、血脂等臨床指標之間的內在聯(lián)系，從而為改進糖尿病綜合管理提供科學依據(jù)。所有問卷信息將僅用于科研分析，并嚴格保密。我們不會收集您的姓名、身份證號等直接身份信息，您的回答將以編號形式存儲，數(shù)據(jù)結果僅以統(tǒng)計形式呈現(xiàn)，絕不涉及個人隱私泄露。非常感謝您在百忙之中填寫問卷！
一般資料調查表
1、是否愿意參加此次問卷調查
2、性別:
3、年齡（歲）:
4、糖尿病病程(年):
5、文化程度:
6、婚姻狀況:
7、糖尿病家族史:
8、治療方式:
9、身高 (cm):
10、體 重 ( kg ):
11、空腹血糖 (mmol/L):
12、餐后2h血糖 (mmol/L):
13、糖化血紅蛋白 (%):
14、糖尿病并發(fā)癥:
15、總膽固醇 ( mmol/L):
16、甘油三酯 ( mmol/L):
17、高密度脂蛋白膽固醇 ( mmol/L):
18、低密度脂蛋白膽固醇 ( mmol/L):
19、合并癥:
2型糖尿病患者癥狀負擔評估量表
導語：2型糖尿病患者會體驗多種疾病相關的身體或心理上的不適癥狀，這些癥狀若未得到及時有效的評估及處理可能會對身心健康造成不良影響。這份問卷旨在篩查您在過去一個月中（包括今天）存在的癥狀并評估這些癥狀給您造成的影響，請勾選出符合您自身情況的答案。如果癥狀已存在，請選擇是，并勾選出癥狀困擾程度；如果癥狀不存在，請選擇否，跳至下一題
1. 缺乏活力
請評估“缺乏活力”對您的困擾程度
2. 行走時小腿酸痛
請評估“行走時小腿酸痛”對您的困擾程度
3.惡心嘔吐
請評估“惡心嘔吐”對您的困擾程度
4. 整體感覺缺乏
請評估“整體感覺缺乏”對您的困擾程度
5. 胸悶
請評估“胸悶”對您的困擾程度
6. 嗜睡或困倦
 請評估“嗜睡或困倦”對您的困擾程度
7.難以集中注意力
 請評估“難以集中注意力”對您的困擾程度
8.悶悶不樂
 請評估“悶悶不樂”對您的困擾程度
9.腹瀉
請評估“腹瀉對您的困擾程度
10.視力模糊（即使戴了眼鏡）
 請評估“視力模糊（即使戴了眼鏡）”對您的困擾程度
11.肢體刺痛
請評估“肢體刺痛”對您的困擾程度
12.心悸（心慌）
請評估“心悸（心慌）”對您的困擾程度
13.視力惡化
請評估“視力惡化”對您的困擾程度
14.肢體腫脹
請評估“肢體腫脹”對您的困擾程度
15.口渴口干
請評估“口渴口感”對您的困擾程度
16.便秘
請評估“便秘”對您的困擾程度
17.泡沫尿
請評估“泡沫尿”對您的困擾程度
18.腹脹
請評估“腹脹”對您的困擾程度
19.腿部燒灼樣痛
請評估“腿部燒灼樣痛”對您的困擾程度
20.多尿
請評估“多尿”對您的困擾程度
21.出冷汗
請評估“出冷汗”對您的困擾程度
22.失眠
請評估“失眠”對您的困擾程度
23.視野中出現(xiàn)閃光或黑點
請評估“視野中出現(xiàn)閃光或黑點”對您的困擾程度
24.頭暈
請評估“頭暈”對您的困擾程度
25.食欲減退
請評估“食欲減退”對您的困擾程度
26.腿或足部感覺異常
請評估“腿或足部感覺異?！睂δ睦_程度
27.呼吸短促
請評估“呼吸短促”對您的困擾程度
28.思維遲鈍
請評估“思維遲鈍”對您的困擾程度
29.多飲（包括各種飲料）
請評估“多飲（包括各種飲料）”對您的困擾程度
30.焦躁易怒
請評估“焦躁易怒”對您的困擾程度
31.肢體麻木
請評估“肢體麻木”對您的困擾程度
32.手抖
請評估“手抖”對您的困擾程度
33.皮膚瘙癢
請評估“皮膚瘙癢”對您的困擾程度
34.胸痛
請評估“胸痛”對您的困擾程度
糖尿病痛苦量表
  • 沒有問題
  • 輕微問題
  • 中等問題
  • 略微嚴重的問題
  • 非常嚴重的問題
1.感覺我的醫(yī)生在糖尿病及護理方面的知識匱乏。
2. 感覺糖尿病每天消耗大量精力和體力。
3. 在處理糖尿病的日常能力方面感覺不自信。
4. 每當想起伴隨糖尿病的生活就感覺生氣, 害怕, 和/或壓抑。
5. 感覺我的醫(yī)生沒有向我清晰介紹糖尿病的管理知識。
6. 感覺我不能做到經(jīng)常測試血糖。
7. 感覺我的生命將因長期的并發(fā)癥而結束, 不管我怎樣做。
8. 感到因糖尿病一些例行瑣事而常常諸事不利。
9. 感覺朋友和家人對自我不夠支持(如,計劃性活動與我的安排相沖突, 鼓勵我吃 "錯誤的" 食物)。
10. 感覺糖尿病控制我的生活。
11. 感覺我的醫(yī)生沒有認真考慮過我的擔憂。
12. 感覺我沒有嚴格堅持一個好的飲食計劃。
13. 感覺朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艱難。
14. 因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措。
15. 感覺沒有一個可以非常規(guī)律地關注我的糖尿病的醫(yī)生。
16. 感覺在保持糖尿病自我管理方面不夠積極。
17.感覺朋友和家人不能給予我想要的情感支持。
1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)

2.近一年來您：(只選一項)

3.您與鄰居：(只選一項)
4.您與同事：(只選一項)
5.從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內√)
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟妹妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有：

8.您遇到煩惱時的傾訴方式：(只選一項)

9.您遇到煩惱時的求助方式：(只選一項)

10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您：(只選一項)

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