體重管理初診調(diào)查問卷

本問卷是為了全面了解您的身體狀況、生活習(xí)慣和飲食模式，以便我為您設(shè)計(jì)安全、可執(zhí)行、且不痛苦的個(gè)性化方案。請(qǐng)放松填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)，越真實(shí)越能幫到您。

1. 您的年齡

2. 您的身高

3. 您當(dāng)前的體重

4. 您的腰圍

5. 您的臀圍

6. 您最近一次體檢，是否有以下情況？

血壓偏高血糖偏高血脂異常脂肪肝尿酸偏高多囊卵巢綜合征（PCOS）甲狀腺功能減退上述均無不清楚，很久沒體檢

7. 您目前是否有正在服用的藥物？

8. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中，是否有以下情況？

肥胖糖尿病高血壓心腦血管疾病均無

9. 您平時(shí)排便的頻率是？

每天1-2次2-3天1次每周少于3次一天多次且不成形

10. 您的大便通常更接近哪種狀態(tài)？

1型（硬塊狀，難以排出）2型（香腸狀，但表面凹凸）3型（香腸狀，但表面有裂痕）4型（香腸狀或蛇狀，表面光滑柔軟）5型（軟團(tuán)狀，邊緣清晰）6型（糊狀，邊緣毛糙）7型（水樣便，無固體成分）

11. 您是否長期存在以下困擾？

便秘腹瀉腹脹/排氣多胃食管反流/燒心上述均無

12. 您是否有以下慢性癥狀？

皮膚容易長痘/濕疹過敏（鼻炎、食物過敏等）反復(fù)疲勞感關(guān)節(jié)肌肉酸痛月經(jīng)不規(guī)律均無

13. 您的工作時(shí)間現(xiàn)在大概是：從 ___ 點(diǎn)到 ___ 點(diǎn)，每周 ___ 天

14. 您平時(shí)吃早餐嗎？

每天吃偶爾吃幾乎不吃

15. 請(qǐng)說明偶爾吃早餐的原因

16. 您通常早餐吃什么？請(qǐng)列舉1-2種組合

17. 您的早餐大部分通過哪種方式解決？

自己做外面買（包子/煎餅等）便利店不吃

18. 您的午餐大部分通過哪種方式解決？

醫(yī)院食堂外賣自帶便當(dāng)堂食餐館

19. 您的晚餐大部分通過哪種方式解決？

外賣醫(yī)院食堂自己簡單做家人做不吃/水果零食代餐下館子

20. 如果您經(jīng)常點(diǎn)外賣，最常點(diǎn)的菜系/餐品是哪些？

21. 您的進(jìn)食速度是？

很快（<10分鐘吃完一頓）正常比較慢

22. 您吃飯時(shí)，通常一邊在做別的事嗎？

看手機(jī)/電腦單純吃飯聊天/社交

23. 您每天的飲水（白水/茶水）大概有多少？

少于500ml500-1000ml1000-1500ml1500ml以上

24. 您常喝的飲料及頻率？

25. 您的口味偏好如何？

偏咸辣偏酸甜喜油炸愛甜食清淡皆可

26. 您通常能分清自己是“胃里空了，餓了”還是“心里空，很想吃東西”嗎？

能分清分不太清就是突然想吃

27. 您在以下哪些情景下，最容易“猛吃”或吃下計(jì)劃外的食物？

感到壓力大、焦慮、煩躁時(shí)感到無聊、空虛無趣時(shí)工作間隙或熬夜時(shí)看到或聞到喜愛的食物時(shí)完成一項(xiàng)任務(wù)后，想犒勞自己和別人一起吃，不自覺就吃多不分情景，任何時(shí)候都有可能

28. “猛吃”沖動(dòng)通常出現(xiàn)在哪個(gè)時(shí)間段？

上午下午晚餐后至睡前深夜醒來時(shí)

29. 讓您最難以控制、一吃就停不下來的食物是？

30. 當(dāng)您發(fā)生一次“猛吃”后，通常伴隨著什么情緒？

后悔/內(nèi)疚自責(zé)/厭惡自己沒什么感覺感到平靜/放松

31. 您曾經(jīng)因?yàn)槌远?，采用過以下哪些補(bǔ)償行為？

從未有過催吐吃瀉藥瘋狂運(yùn)動(dòng)第二天隔日斷食或極度節(jié)食

32. 請(qǐng)根據(jù)您的情況打分（1分=完全不符合，5分=完全符合）

1分
2分
3分
4分
5分

當(dāng)我感到緊張或生氣時(shí)，吃東西能讓我平靜下來。

當(dāng)我感到孤獨(dú)或難過時(shí)，食物就像我的朋友。

明明不餓，但就是無法停止進(jìn)食的想法。

33. 您目前日常的通勤方式及耗時(shí)：

34. 您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣？

有完全沒有

35. 請(qǐng)說明規(guī)律運(yùn)動(dòng)的頻率和類型。

36. 你是否愿意加入一些輕量的運(yùn)動(dòng)如慢走？

可以接受完全不能接受

37. 您平均每晚睡眠時(shí)長

38. 您的睡眠質(zhì)量：

很好一般入睡困難多夢(mèng)易醒

39. 您本次進(jìn)行體重管理，最想達(dá)成的3個(gè)愿望是什么？ 1. ___ 2. ___ 3. ___

40. 您之前嘗試過哪些減重方法？最讓您放棄的原因是什么？

41. 對(duì)于即將開始的飲食調(diào)整，您最擔(dān)心什么？

42. 您希望我以什么頻率和方式來“監(jiān)管”您的飲食？

每天提交飲食照片簡短反饋隔天每周總結(jié)在我快失控時(shí)能隨時(shí)發(fā)信息給你

43. 請(qǐng)說明隨時(shí)發(fā)信息的時(shí)間范圍

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