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老年人未病狀態(tài)調(diào)查問卷

本次調(diào)查僅用于課程研究，所有信息將嚴格保密，請您根據(jù)自身真實情況選擇答案即可。
一、基本信息
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4. 您的居住情況
二、軀體未病狀態(tài)評估（近1個月情況）
5. 以下軀體癥狀的出現(xiàn)頻率
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
日常活動是否容易疲憊乏力
是否存在入睡困難、易醒早醒
是否頭暈頭痛不適
食欲是否異常
肩頸腰背關節(jié)酸痛
排便是否不規(guī)律
手腳冷熱、出汗異常
體重不明原因大幅變化
口干口苦咽喉不適
三、生活方式與健康習慣
6. 日常體育鍛煉情況
7. 三餐飲食規(guī)律程度
8. 吸煙飲酒習慣
9. 每日睡眠時長
10. 關注養(yǎng)生健康知識
四、心理與社會狀態(tài)評估
11. 心情舒暢、對生活有興趣
12. 焦慮緊張、煩躁不安
13. 孤獨低落、興趣減退
14. 日常社交活動
15. 遇事有人傾訴求助
五、未病認知與健康需求
16. 了解中醫(yī)治未病、亞健康調(diào)理嗎
17. 自評自身健康狀況
18. 愿意接受艾灸、食療等中醫(yī)調(diào)理嗎
19. 最需要哪類健康指導
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