《幼兒行為觀察與評價》課程實踐活動家長問卷

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一、基本信息

（1）幼兒信息

1. 幼兒姓名

2. 幼兒昵稱（用于報告中）

3. 幼兒出生日期

4. 幼兒性別

男女

5. 幼兒慣用語言

6. 幼兒語言能力

能夠清晰表達(dá)不能夠清晰表達(dá)用詞豐富用詞匱乏

7. 幼兒性格特點

文靜活潑其他（可備注更多性格特點）

8. 幼兒性格特點（其他方面）

9. 幼兒興趣特長

（2）家庭信息

10. 是否為獨生子女

是否

11. 若為非獨生子女，請?zhí)顚懩挲g差以及與幼兒的關(guān)系（兄/弟/姐/妹）

12. 主要照顧者

父母爺爺奶奶/外公外婆其他

13. 若為其他請?zhí)顚懼饕疹櫿吲c幼兒的關(guān)系

二、日常行為習(xí)慣

14. 入園/離園

能夠主動問好/道別經(jīng)過提醒后能夠主動問好/道別不能夠主動問好/道別或經(jīng)過提醒后仍不能主動問好/道別

15. 入園后，與家人分離后的情緒

情緒穩(wěn)定情緒波動大愉悅平靜哭鬧不止

16. 飲水

能夠主動飲水不能夠主動飲水需要提醒后才主動飲水有良好飲水習(xí)慣（如不撒漏）

17. 飲食

能夠按時進(jìn)食不能夠按時進(jìn)食挑食不挑食進(jìn)食速度快進(jìn)食速度慢飲食習(xí)慣良好（如進(jìn)食時沒有大量撒漏，進(jìn)食完成后能自主收拾餐具）

18. 如廁/盥洗

能夠自主清潔不能夠自主清潔在幫助下能夠自主清潔有良好的如廁/盥洗習(xí)慣

19. 睡眠

睡眠習(xí)慣好，質(zhì)量高睡眠習(xí)慣不良，質(zhì)量低

20. 睡眠時長以及睡眠習(xí)慣

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