居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

60–69歲70–79歲 80歲及以上

3. 您的居住情況：

獨居（一個人?。?/label>僅與配偶同住與子女/孫輩同住其他：

4. 日常生活主要由誰照顧：

自己照顧自己配偶子女保姆/護工社區(qū)工作人員/志愿者

5. 您目前的身體健康狀況：

很好，基本不生病有慢性病，但生活能自理偶爾需要別人幫忙（走路、上廁所等）經(jīng)常需要別人照顧

6. 日常生活中，您覺得最不方便的是：（可多選）

上下樓梯洗澡買菜做飯打掃衛(wèi)生洗衣服外出辦事取藥/看病都不太方便其他：

7. 最近一個月，您是否經(jīng)常感到孤獨或沒人說話：

經(jīng)常有時很少從不

8. 您所在的社區(qū)是否有以下設(shè)施或服務(wù)：（可多選）

社區(qū)食堂/助餐點日間照料中心上門做家務(wù) 上門洗澡/理發(fā) 上門看病/量血壓都沒有聽說過其他：

9. 您是否使用過社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)：

用過，經(jīng)常用用過，偶爾用沒用過，但聽說過完全沒聽說過

10. 如果沒怎么用過，主要原因是：（可多選）

不需要不知道怎么申請覺得不放心/不安全收費太貴服務(wù)態(tài)度不好其他：

11. 您最希望社區(qū)提供哪些服務(wù)：（可多選，）

送餐上門社區(qū)食堂上門打掃衛(wèi)生、洗衣上門洗澡、理發(fā)、剪指甲陪同去醫(yī)院、拿藥有人聊天、解悶家里緊急呼叫按鈕/報警器智能手機、家電使用指導都不需要

12. 如果社區(qū)提供“上門陪聊、陪散步”的服務(wù)，您是否愿意嘗試：

愿意看情況不愿意（原因：）

13. 對于“有人上門幫忙洗澡、換衣服”，您的態(tài)度是：

很需要，愿意接受不太習慣，但實在不方便時會考慮堅決不接受

14. 如果請人上門做家政（打掃、洗衣等），您能接受的單次價格是：

10–20元 20–40元 40–60元 60元以上

15. 您更傾向于哪種支付方式：

自己出一部分，政府補貼一部分主要靠政府免費提供只要服務(wù)好，自己全出也可以

16. 您現(xiàn)在使用智能手機主要做什么：（可多選）

打電話、發(fā)微信看新聞、刷視頻掃碼付款、買東西不會用智能手機

17. 如果社區(qū)教老人使用手機掛號、打車、視頻通話，您是否愿意參加：

非常愿意有時間就去不太感興趣

18. 您最想?yún)⒓拥纳鐓^(qū)活動是：（可多選）

唱歌跳舞書法繪畫棋牌活動健康講座手工制作都不感興趣

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