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PAC-QOL生活質(zhì)量評分量表

您的受試者編號（可見排便日記卡右上角）

1. 在過去的2周中，感到腹脹的嚴重程度或強度

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

2.在過去的2周中，感到身體沉重的嚴重程度或強度

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

3.過去的2周里有多少時間感到身體不舒服?

沒有時間

1

2

3

4

5

總是

4.過去的2周里有多少時間有便意但排便困難?

沒有時間

1

2

3

4

5

總是

5.過去的2周里有多少時間與他人在一起感到不自在?

沒有時間

1

2

3

4

5

總是

6.過去的2周里有多少時間因為便秘吃的越來越少嗎?

沒有時間

1

2

3

4

5

總是

7.過去的2周里，必須關(guān)心吃什么

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

8.過去的2周里，食欲下降

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

10.過去的2周里，擔心不能隨意選擇食物(如在朋友家)

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

11.過去的2周里，出門在外，因在衛(wèi)生間時間太長而感到不自在

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

12.過去的2周里，總是擔心改變生活習慣(如旅行、外出門等)

一點也不

1

2

3

4

5

非常嚴重

13.過去2周內(nèi)，感到煩躁易怒出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

14.過去2周內(nèi)，感到不安出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

15.過去2周內(nèi)，感到困擾出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

16.過去2周內(nèi)，感到緊張出現(xiàn)的時間頻率

沒有偶爾有時多數(shù)時間總是

17.過去2周內(nèi)，感到缺乏自信出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

18.過去2周內(nèi)，感到生活被便秘控制出現(xiàn)的時間頻率

沒有偶爾有時多數(shù)時間總是

19.過去2周內(nèi)，為不知何時排便而擔心

沒有

1

2

3

4

5

總是

20.過去2周內(nèi)，擔心不能排便

沒有

1

2

3

4

5

總是

21.過去2周內(nèi)，因不排便而影響生活

沒有

1

2

3

4

5

總是

22.過去2周內(nèi)，擔心情況越來越糟出現(xiàn)的時間頻率

沒有偶爾有時多數(shù)時間總是

23.過去2周內(nèi)，感到身體不能工作出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

24.過去2周內(nèi)，大便次數(shù)比想象的要少出現(xiàn)的時間頻率

沒有

1

2

3

4

5

總是

25.過去2周內(nèi)，對大便次數(shù)滿意嗎?

很滿意

1

2

3

4

5

很不滿意

26.過去2周內(nèi)，對大便規(guī)律滿意嗎?

很滿意

1

2

3

4

5

很不滿意

27.過去2周內(nèi)，對食物經(jīng)過腸道的時間滿意嗎?

很滿意

1

2

3

4

5

很不滿意

28.過去2周內(nèi)，對以往治療滿意嗎?

很滿意

1

2

3

4

5

很不滿意

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