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中青年HIV/AIDS患者心理社會(huì)適應(yīng)狀況及影響因素研究[復(fù)制]

感謝您有意愿參與本次研究。本次研究是為了全面了解您的心理社會(huì)適應(yīng)水平及影響因素，其結(jié)果將為護(hù)理人員制定科學(xué)、精準(zhǔn)的心理支持與社會(huì)適應(yīng)干預(yù)措施提供依據(jù)，幫助您減輕疾病壓力、提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)特邀請(qǐng)您填寫，所填資料僅用于課題研究并保密，已獲得成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。

一般資料調(diào)查問(wèn)卷
一、一般資料問(wèn)卷
本調(diào)查僅用于學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格保密，您的真實(shí)回答對(duì)研究至關(guān)重要。
1. 1.出生日期：_______年___月___日【身份證生日】
   年齡：______周歲
2.性別
3.民族
4.本人最高學(xué)歷
5.婚姻狀況
6.職業(yè)
7.個(gè)人月收入
8.居住地區(qū)
9.性取向
10.醫(yī)保支付方式
二、疾病相關(guān)資料
1.感染HIV途徑:
12. 2、第一次檢出HIV陽(yáng)性時(shí)間
公元______年___月
3、HIV陽(yáng)性確診時(shí)長(zhǎng)
4.其他人是否知道您感染艾滋病
5.工作單位是否知曉您的感染狀況
6.工作中是否曾因感染HIV而遭受不公平對(duì)待
7.目前工作狀態(tài)是否因疾病受到影響
8.最近一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)的結(jié)果是:（）個(gè)/μL
9.最近一次檢查HIV病毒載量是（）copies/mL（IU/mL）
10. 接受抗病毒治療:
11.是否患機(jī)會(huì)性感染
12.是否有合并癥
疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表
請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
第一部分
1.你平時(shí)對(duì)待自己健康狀況的態(tài)度如何?
2.您感覺(jué)現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生如何?
3.你對(duì)患病期間醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)感覺(jué)如何?
4.你對(duì)待疾病的態(tài)度如何?
5.你從醫(yī)務(wù)人員那里獲得疾病信息的情況如何?
6.請(qǐng)選擇最能描述你對(duì)疾病治療的期望的句子。
7.請(qǐng)選擇下面最能描述你被告知的關(guān)于治療的信息情況的句子。
第二部分
1.你的疾病是否妨礙到工作的能力?
2.在工作時(shí)你感覺(jué)自己體力如何?
3.在過(guò)去的30天內(nèi)你有因?yàn)榧膊《鴷绻っ?
4.工作對(duì)你來(lái)說(shuō)是否還像未得病前一樣重要?
5.你是否由于疾病而改變工作/學(xué)習(xí)的目標(biāo)?
6.自從患病以來(lái)，你是否注意到和同事(同學(xué)、鄰居)間的問(wèn)題增多?
第三部分
1.你如何描述自從得病以來(lái)和丈夫/伴侶的關(guān)系?
2.你如何描述和家中其他人的關(guān)系(孩子、父母等)?
3.你的疾病多大程度上妨礙了你在家務(wù)活動(dòng)中的責(zé)任?
4.你的疾病造成了家務(wù)活動(dòng)的困難，家人在多大程度上幫助了你?
5.患病是否導(dǎo)致你和家庭成員之間交流減少?
6.你是否感覺(jué)自己需要?jiǎng)e人幫助處理日常事務(wù)?有人提供么?
7.像你這樣的疾病有時(shí)會(huì)造成家庭經(jīng)濟(jì)的巨大負(fù)擔(dān)，你有看病的經(jīng)濟(jì)困難么?
第四部分
1.疾病是否造成你和丈夫/伴侶間關(guān)系的改變?
2.自得病以來(lái),你對(duì)性生活的愿望是否減少?
3.疾病是否導(dǎo)致你的性生活頻率減少?
4.你從性生活中體驗(yàn)到的快樂(lè)及滿足感是否有所改變?
5.疾病對(duì)你的性生活的能力影響如何?
6.你和伴侶是否因?yàn)榧膊《a(chǎn)生過(guò)爭(zhēng)吵?
第五部分
1.自得病以來(lái)，你是否還像以前那樣和在外的家人聯(lián)系(見(jiàn)面或電話)?
2.得病后你是否仍想和家人在一起?
3.得病后有時(shí)人們被迫向在外的家庭成員尋求物質(zhì)幫助。你是否需要他們的物質(zhì)幫助?他們給了你需要的么?
4.有時(shí)人們會(huì)和除了至親以外的家庭成員交往很多。你是否和這些家庭成員交往很多，疾病是否減少了這種交往?
5.總體來(lái)說(shuō),最近你和這些家人相處得如何?
第六部分
1.你對(duì)業(yè)余活動(dòng)及愛(ài)好是否像得病前那么感興趣?
2.實(shí)際的參與呢?你是否仍然在參加這些活動(dòng)?
3.你對(duì)和家人一起娛樂(lè)(像打牌，玩游戲，旅行，游泳等)的興趣是否像得病前一樣?
4.你仍然像過(guò)去那樣的參與和家人的娛樂(lè)么?
5.你對(duì)社交(像社交俱樂(lè)部、看電影等)的興趣是否像得病前一樣?
6.實(shí)際的參與呢?你是否仍然和朋友出去社交?
第七部分
1.最近，你有感到害怕，緊張，焦慮么?
2.最近，你有感到悲傷，沮喪，沒(méi)有興趣，無(wú)望么?
3.最近，你有感到憤怒、煩躁，難以控制脾氣么?
4.最近，你有感到自責(zé)，內(nèi)疚，讓他人失望么?
5.最近，你有擔(dān)心疾病或其他事情么?
6.最近，你有感到對(duì)自己失望，沒(méi)有價(jià)值么?
7.最近，你有感到疾病改變了你的外表而讓你吸引力減少么?
家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)量表

請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
1.當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式
3.當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
4.我很滿意家人對(duì)我的情緒（喜、怒、哀、樂(lè)）表示關(guān)心和愛(ài)護(hù)的方式
5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式

領(lǐng)悟社會(huì)支持量表

請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1. 我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事）共享快樂(lè)與憂傷
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10. 在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親人、同事）關(guān)心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題

積極情緒量表

此問(wèn)卷含有諸多描述情緒及情感的詞匯。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題目，并選出其中最符合的答案(此時(shí)此刻,你在此情緒上相當(dāng)于哪種程度)。

  • 很少或沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)
  • 中等
  • 較強(qiáng)
  • 非常強(qiáng)
有興趣的
充滿身體活力的
自信的
熱情的
有干勁的
受到鼓勵(lì)的
意志力強(qiáng)的
專注的
有精神
警覺(jué)的

接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版

請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 從未
  • 罕見(jiàn)
  • 少見(jiàn)
  • 有時(shí)
  • 多見(jiàn)
  • 常見(jiàn)
  • 總是
1.痛苦的經(jīng)歷讓我難以過(guò)上理想的生活
2.某些感受讓我感到害怕
3.我擔(dān)心控制不了自己的憂慮和感受
4.痛苦的記憶破壞了我愉快的生活
5.情緒擾亂了我的生活
6.大多數(shù)人似乎比我更能應(yīng)對(duì)生活
7.瞻前顧后阻礙了我的成功

艾滋病病恥感量表

尊敬的先生/女士：請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)踐情況回答下列問(wèn)題，選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 有點(diǎn)同意
  • 比較同意
  • 非常同意
1.害怕別人知道自己是HIV
2.身為HIV，自己感到無(wú)奈
3.會(huì)因?yàn)樽约菏荋IV而感到不安
4.不敢主動(dòng)認(rèn)識(shí)朋友，以防他人會(huì)知道自己是HIV
5.會(huì)因?yàn)樽约菏荋IV，而疏遠(yuǎn)別人
6.會(huì)因?yàn)樽约菏荋IV，而避免與其他人接觸
7.HIV的身份令你的生命蒙上污點(diǎn)
8.HIV的身份會(huì)為你的日常生活帶來(lái)不便
9.HIV的身份對(duì)你來(lái)說(shuō)是一種負(fù)累
醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷
請(qǐng)選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。
1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?
2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?
3.在討論你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
4.你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要完全恢復(fù)健康是沒(méi)有指望的?
5.幾個(gè)月來(lái)，你從醫(yī)生護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)?
6.你是否經(jīng)常覺(jué)得，因?yàn)榧膊。约簩?duì)今后各方面的事不關(guān)心了?
7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢](méi)有必要老去考慮疾病?
8.在多大程度上，你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中一些事?
9.當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來(lái)分散自己的注意力?
10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問(wèn)，對(duì)于你的疾病你該如何去做?
11.當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
12.近幾個(gè)月，你從書(shū)本、雜志、報(bào)紙上了解了多少有關(guān)你的疾病的信息?
13.你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要向疾病屈服了?
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
15.關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問(wèn)了多少問(wèn)題?
16.遇到患同樣病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?
17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來(lái)分散自己對(duì)疾病的注意?
18.你是否經(jīng)常覺(jué)得自己對(duì)疾病無(wú)能為力?
19.親朋好友向你詢問(wèn)病情時(shí)，你是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多疾病的細(xì)節(jié)?
20.對(duì)于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽(tīng)天由命?
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