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第三組問卷：社會支持+慢性病自我管理行為+服藥依從性

尊敬的受訪者：您好！本次調(diào)查為慢性病患者服藥依從性調(diào)查專用，問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于科研統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保密，不會泄露您的任何個(gè)人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
1. 性別
2. 您的年齡是
3. 婚姻狀況
4. 您目前與誰住在一起
5. 受教育程度
6. 您的家庭月收入大概為多少元？（大約數(shù)值，保留兩位數(shù)即可）
7. 您參加了以下哪種醫(yī)療保險(xiǎn)類型？
8. 您的家庭是否被列為以下情況？
9. 您患有下列哪種慢性病
10. 總體來說，您認(rèn)為自己的健康狀況是
11. 家人督促服藥
12. 家庭醫(yī)生幫助
13. 病情了解度
14. 藥物關(guān)注度
15. BMI
16. 吸煙
17. 飲酒
18. 需他人用藥提醒
19. 病案號/門診號
二、Morisky 藥物依從性調(diào)查（MMAS-8）
計(jì)分方法：問題1～4、6～7：是=0分，否=1分；問題5：是=1分，否=0分；問題8：從不=1分，偶爾=0.75分，有時(shí)=0.5分，經(jīng)常=0.25分，所有時(shí)間=0分
20. 您是否有時(shí)會忘記服藥？
21. 在過去兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記吃藥？
22. 服藥期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？
23. 當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？
24. 昨天您服藥了嗎？
25. 當(dāng)您認(rèn)為您的病情已經(jīng)得到控制后，是否停止過服藥？
26. 您是否認(rèn)為堅(jiān)持按治療計(jì)劃進(jìn)行服藥很麻煩？
27. 您覺得要記住按時(shí)按量服藥有困難嗎？
28. Morisky 藥物依從性量表總得分（0～8分，得分越高依從性越好）
29. Morisky 藥物依從性等級
三、社會支持問卷（OSS-3量表）
30. 如果您被健康問題困擾，您可以依靠多少人？（如朋友、鄰居等，不包括家人）
31. 您周圍的朋友或鄰居對您健康生活方式或行為的關(guān)注程度？
32. 如果您有健康問題需要幫助，您得到朋友或鄰居幫助的難易程度？
33. 社會支持量表總得分（范圍為3-14分）
34. 社會支持等級
四、慢性病自我管理行為量表（CDSMS）
（一）運(yùn)動鍛煉：以過去一個(gè)星期計(jì)算，你共花在以下運(yùn)動的時(shí)間有多少，整個(gè)星期合計(jì)。（計(jì)算方法： 0-4 分選項(xiàng)，分別代表每周進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動的時(shí)間＜30 min、30-60 min、1-3 h、≥3 h，得分越高表示進(jìn)行鍛煉的時(shí)間越長）
35. 請選擇每周進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動的時(shí)間
  • 不做（0分）
  • <30 min/w（1分）
  • 30-60 min/w（2分）
  • 1-3h/w （3分）
  • ≥3h/w（4分）
伸展及健身運(yùn)動（廣場舞、太極、健身操、瑜伽、腰背肌鍛煉等）
散步
游泳或水上運(yùn)動
騎單車：包括健身單車等
使用運(yùn)動器材進(jìn)行運(yùn)動（如小區(qū)的運(yùn)動器械或跑步機(jī)）
其他有氧運(yùn)動（如跑步、打球）
36. 運(yùn)動鍛煉維度總分（6題）（滿分24分）
（二）認(rèn)知性癥狀管理：當(dāng)你感覺沮喪、痛楚或其他不適時(shí)，你經(jīng)常會？（計(jì)算方法：0-5 分選項(xiàng)，得分越高表示自我管理行為越好。）
37. 請對以下描述進(jìn)行評價(jià)
  • 從沒有（0分）
  • 偶爾會（1分）
  • 有時(shí)會（2分）
  • 經(jīng)常會（3分）
  • 很經(jīng)常會（4分）
  • 時(shí)刻都會（5分）
嘗試忽視不適感覺，當(dāng)它不存在
把不適感覺當(dāng)做普通通感（如冷）
轉(zhuǎn)移注意力，做自己喜歡的事情
做肌肉放松訓(xùn)練（伸縮四肢）
運(yùn)用想象法，想象自己到一個(gè)舒適的地方
告訴自己要樂觀
38. 認(rèn)知性癥狀管理維度總分（6題）（滿分30分）
（三）與醫(yī)生的溝通：當(dāng)你見醫(yī)生時(shí)，你經(jīng)常會？（計(jì)算方法：0-5 分選項(xiàng)，分別代表從沒有、偶爾會、有時(shí)會、經(jīng)常會、很經(jīng)常會、時(shí)刻都會使用所選項(xiàng)目的方法或技巧，得分越高表示與醫(yī)生交流越好。）
39. 請對以下描述進(jìn)行評價(jià)
  • 從沒有（0分）
  • 偶爾會（1分）
  • 有時(shí)會（2分）
  • 經(jīng)常會（3分）
  • 很經(jīng)常會（4分）
  • 時(shí)刻都會（5分）
預(yù)先把要問的問題列清單
對治療上不明白或你想知道的方面詢問
和醫(yī)生商討與你疾病有關(guān)的私人問題
40. 與醫(yī)生的溝通維度總分（3題）（滿分15分）
41. 慢性病自我管理行為量表總得分（滿分69分）（得分越高，代表慢性病自我管理行為越好）
42. 慢性病自我管理行為等級
十、簡明健康調(diào)查量表（SF-36）
43. 總體來講，您的健康狀況是
44. 跟1年前相比，您覺得自己的健康狀況是
45. 以下這些問題都和日常活動有關(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等
適度的活動。如移動一張桌子、推動吸塵器、掃地、打太極拳、做簡單體操、玩保齡球等
手提日用品。如買菜、購日常用品等
上幾層樓梯
上一層樓梯
彎腰、屈膝、下蹲
步行1600米以上的路程（3里地，公交車1站地）
步行800米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
46. 在過去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？
  • 有
  • 沒有
減少了工作或其他活動時(shí)間
比想要做的事情完成少
想要干的工作或活動種類受到限制
完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）
47. 在過去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因（如抑郁或焦慮）而出現(xiàn)以下這些問題？
  • 有
  • 沒有
減少了工作或活動時(shí)間
本來想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平時(shí)仔細(xì)了
48. 在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？
49. 在過去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？
50. 在過去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？
51. 以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？
  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
您覺得生活充實(shí)嗎？
您是一個(gè)敏感的人嗎？
您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來？
您的心理很平靜、平和嗎？
您做事感到精力充沛嗎？
您有沒有情緒低落呢？
您有沒有覺得筋疲力盡呢？
您是一個(gè)快樂的人嗎？
您感覺厭煩嗎？
52. 身體健康或情緒問題影響了您的社會活動（如走親訪友等）
53. 請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
  • 完全對
  • 大部分對
  • 不能肯定
  • 大部分不對
  • 完全不對
我好像比別人容易生病
我跟周圍人一樣健康
我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
我的健康狀況非常好
54. 您認(rèn)為影響您服藥依從性的最主要因素是什么？請簡要說明。
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