癥狀群護(hù)士問卷填寫

1. 一般資料

編號(hào)
姓名
出院診斷

受試者篩選與分層

納入標(biāo)準(zhǔn)

2. 請(qǐng)判斷患者是否符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2024版）》的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～79歲

病程≥6個(gè)月，病情相對(duì)穩(wěn)定，近1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、嚴(yán)重低血糖等）

意識(shí)清楚，能夠理解研究目的并進(jìn)行正常交流

具備完成45—60分鐘訪談的體力和意愿

3. 以上納入標(biāo)準(zhǔn)是否全部為是

是否

排除標(biāo)準(zhǔn)

4. 請(qǐng)判斷患者是否存在以下排除情況

糖尿病分型不符：1型糖尿病、特殊類型糖尿病或糖尿病分型不明確

疾病嚴(yán)重程度不符：按研究方案判定為“極重度”患者（具體標(biāo)準(zhǔn)見附表1）

合并嚴(yán)重疾?。簢?yán)重心、肝、腎功能不全（NYHA Ⅳ級(jí)/Child-Pugh C級(jí)/透析期）或活動(dòng)期惡性腫瘤

特殊生理狀態(tài)：妊娠期或哺乳期女性

研究沖突：正在參與其他臨床研究（觀察性研究除外）

5. 以上排除標(biāo)準(zhǔn)是否任一項(xiàng)為是

是否

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

6. 1.糖化血紅蛋白（HbA1c）：___%

7. HbA1c水平

<7%7%—9%>9%

8. 2.血常規(guī)：（1）血紅蛋白___g/L

9. 3.血脂四項(xiàng)

甘油三酯（TG）________mmol/L
總膽固醇（TC）________mmol/L
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）________mmol/L
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）________mmol/L

10. 4.腎功能

血肌酐（Scr）________umol/L
尿酸（UA）________umol/L
尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）________mg/g
估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）________mg/g

5.胰島素釋放試驗(yàn)

11. 1）葡萄糖（mmol/L）

空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________

12. 胰島素（pmol/L）

空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________

13. 3)C肽（pmol/L）

空腹：________
30min：________
60min：________
120min：________
180min：________

6.如沒做胰島素釋放實(shí)驗(yàn)，則填寫以下指標(biāo)：

14. 血糖及相關(guān)指標(biāo)

血糖（空腹）________mmol/L
血糖（餐后2h）________mmol/L
胰島素（空腹）________pmol/L
胰島素（餐后2h）________pmol/L
C肽（空腹）________pmol/L
C肽（餐后2h）________pmol/L

并發(fā)癥分期詳細(xì)評(píng)估（以患者出院診斷為準(zhǔn)）：

15. 糖尿病腎臟?。―KD）分期/嚴(yán)重程度

無(wú) (0級(jí))
輕度
中度
重度
極重度

eGFR ≥ 90且 UACR ＜ 30

eGFR 60–89 且 UACR ＜ 30

eGFR ≥ 90 且 UACR 30–299

eGFR 60–89 且 UACR 30–299

eGFR 45–59 且 UACR ＜ 30

eGFR ≥ 90 且 UACR ≥ 300

eGFR 60–89 且 UACR ≥ 300

eGFR 45–59 且 UACR 30–299

eGFR 30–44 且 UACR ＜ 30

eGFR 45–59 且 UACR ≥ 300

eGFR 30–44 且 UACR ≥ 30

GFR 15–29 (任何UACR)

eGFR < 15 (任何UACR)

16. 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)分期/嚴(yán)重程度

無(wú) (0級(jí))
輕度
中度
重度
極重度

眼底檢查完全正常

僅有微動(dòng)脈瘤

輕-中度非增殖性病變(NPDR)

重度非增殖性病變或增殖性病變(PDR)，但未失明

高危PDR，或已失明(最佳矯正視力＜0.05，或視野≤10°)

17. 糖尿病神經(jīng)病變(DPN)分期/嚴(yán)重程度

無(wú) (0級(jí))
輕度
中度
重度
極重度

無(wú)癥狀及體征

有主觀感覺異常(如麻木、刺痛)，體征輕微

臨床癥狀明顯 (感覺減退、疼痛、腱反射減弱)

伴有潰瘍、反復(fù)感染或運(yùn)動(dòng)功能明顯障礙

足部畸形(如夏科關(guān)節(jié)病)，或合并嚴(yán)重自主神經(jīng)功能衰竭

18. 糖尿病下肢動(dòng)脈病變(LEAD)分期/嚴(yán)重程度

無(wú) (0級(jí))
輕度
中度
重度
極重度

無(wú)缺血癥狀，ABI 正常

無(wú)癥狀但 ABI 異常 (Fontaine I 期)

間歇性跛行 (Fontaine II 期)

靜息痛 (Fontaine III 期)

組織缺損 (潰瘍、壞疽) (Fontaine IV 期)

19. 糖尿病足病分期/嚴(yán)重程度

無(wú) (0級(jí))
輕度
中度
重度
極重度

無(wú)潰瘍，無(wú)高危因素

有高危因素(如足部畸形、感覺喪失)，但無(wú)潰瘍 (Wagner 0 級(jí))

淺表潰瘍，未累及深層組織 (Wagner 1 級(jí))

深部潰瘍，累及肌腱、關(guān)節(jié)，或伴有深部膿腫、骨髓炎 (Wagner 2–3 級(jí))*

局限性壞疽(4級(jí)) 或全足壞疽(5級(jí)) (Wagner 4–5 級(jí))*

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