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韶關(guān)市曲江區(qū)居民慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(2026)正式版\n(個人問卷)

第一部分 基本信息
1.鎮(zhèn)街
2.村(居)
3.姓名
4.個人編碼
A1  性別
A2  您的民族
A3  您的文化程度
A4  您目前的婚姻狀況
A5  您的職業(yè)
A5a  您退休前的職業(yè)(僅針對退休人員詢問)
A6  您目前是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)?
A6a  您參加了以下哪種基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
第二部分  吸煙情況
現(xiàn)在吸煙情況
B1  您現(xiàn)在吸煙嗎,每天吸、不是每天吸、還是不吸?
B2  您是從什么時候開始每天吸煙的?
B3  您現(xiàn)在平均每天(每周)吸多少支機(jī)制卷煙?
戒煙行為
B4  過去您是否戒過煙?(這里的戒煙指認(rèn)真考慮過要戒煙并有所行動)
B5  下面哪個選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法?
B7  您停止吸煙多長時間了?
電子煙
B11  您聽說過電子煙嗎?
B12  在過去 30 天內(nèi),您有幾天使用過電子煙?
21. B12a  您從什么時候開始使用電子煙?
______歲
二手煙暴露
B13  通常情況下,您每周接觸二手煙的天數(shù)是? (二手煙是指吸煙時,吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧)
第三部分 飲食情況
C5  您是否采取減鹽措施?
C5a  如果是,您采取過以下哪些減鹽措施?
C12  您喝過酒嗎?
26. C13  過去 30 天里,您一次喝酒超過 3 兩高度白酒,或 4 兩低度白酒,或 3 瓶半啤酒,或 6個易拉罐啤酒,或 9 兩黃酒/米酒,或 1 8 兩葡萄酒,或 3 斤半青稞酒的次數(shù)?
________次
C14  過去 12 個月里,您飲酒的頻率如何?
C15  過去 12 個月里通常情況下,您正餐或宵夜點(diǎn)外賣或在外就餐的頻率如何? (不包含只點(diǎn)飲料、零食、生鮮等)
C16 請回憶在過去 一周內(nèi)您是否吃過下列食物,并估計(jì)各類食物的食用頻率和食用量。

食物種類

C16.1過去一周內(nèi),您平均每天吃谷類多少克?(按生重記錄)

重量轉(zhuǎn)換:

一碗飯=2兩生米=100克生米;

一個饅頭=2.5兩熟重=1.5兩生面粉=75克生面粉;

一碗煮面條=3兩熟重=1兩生面粉=50克生面粉;

一片面包片=35克面粉,一個杯子蛋糕=25克面粉

C16.2過去一周內(nèi),您平均每天吃薯類多少克?(按可食部生重記錄)

重量轉(zhuǎn)換:

一小個紅薯=100g

一個中等大小紅薯=150g

一個較大紅薯=200g

C16.3過去一周內(nèi),您平均每天吃新鮮蔬菜多少克?(按可食部生重記錄)

可食部:

胡蘿卜、西紅柿、大白菜:95%-100%;

南瓜、冬瓜、青椒:85%;

扁豆、荷蘭豆、菠菜、黃瓜、茄子:90%;

芹菜莖:70%

重量轉(zhuǎn)換:

一標(biāo)準(zhǔn)碟(9寸)蔬菜=300g

一小碟(6寸)蔬菜=200g

C16.4過去一周內(nèi),您平均每天吃新鮮水果多少克?(按可食部重量記錄)

可食部:

蘋果:75%;桃、梨:80%;香蕉、芒果、西瓜:60%;菠蘿、荔枝:70%;桂圓:50%;桔子:77%

重量轉(zhuǎn)換:

一個中等大小的蘋果/梨=200g

一根普通大小的香蕉=200g

一個正常大小的桔子=150g

C16.5過去一周內(nèi),您平均每天吃肉蛋多少克?(按可食部生重記錄)

可食部:

生排骨:70%;豬蹄:60%;魚:60%;蝦:60%

重量轉(zhuǎn)換:

50g ≈ 1個雞蛋大小的瘦肉 ≈ 2塊長約4cm的排骨 ≈ 2個雞翅中 ≈ 2/3 個雞腿 ≈ 長約6cm的帶魚

≈ 7個基圍蝦 ≈ 1個中等大小雞蛋 / 鴨蛋 ≈ 5個鵪鶉蛋 
C16.6過去一周內(nèi),您平均每天吃奶及奶制品多少克?(1毫升等于1克)

C16.7過去一周內(nèi),您平均每天吃大豆及堅(jiān)果多少克?(按可食部重量記錄)

可食部:

瓜子:45%;花生:70%

一掌心堅(jiān)果 ≈ 15g

重量轉(zhuǎn)換:

25g大豆 ≈ 4cm *4cm*2cm大小的北豆腐 ≈ 6cm*6cm*2cm南豆腐 ≈350g 豆?jié){
C16.8過去一周內(nèi),您平均每天喝白開水多少毫升?(1普通水杯為250毫升)

C16.9過去一周內(nèi),您總共喝含糖飲料多少毫升?

355ml = 一易拉罐裝飲料

600ml= 一塑料瓶裝飲料
第四部分 身體活動
下列問題是通常一周您進(jìn)行各類身體活動(包括干農(nóng)活、工作、家務(wù)、交通相關(guān)的身體活動、鍛煉或娛樂活動等)的情況。請回答:
工作、農(nóng)業(yè)及家務(wù)性身體活動

(如果是學(xué)生,其學(xué)習(xí)期間的身體活動屬于本部分;如果是運(yùn)動員,其日常訓(xùn)練活動應(yīng)歸為工作性身體活動;如果是步行或騎自行車送遞物品/貨物的郵遞人員、快遞人員,其步行或騎車活動計(jì)入工作性身體活動。
回答問題時,“高強(qiáng)度活動”指活動要求付出的體力很大或者能夠引起呼吸或心率顯著增加的活動,“中等強(qiáng)度活動”指活動要求付出的體力中等或者引起呼吸或心率輕度增加的活動。
本部分不同強(qiáng)度身體活動的分類見示例表-身體活動分類表。)
D1  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中,有沒有 高強(qiáng)度活動 ,并且活動時間持續(xù)10 鐘以上?

(高強(qiáng)度活動是指如搬運(yùn)重物、挖掘等需要付出較大體力,或引起呼吸、心跳顯著增加的活動)

39. D2  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中, 通常一周內(nèi) 有多少天會進(jìn)行上述高強(qiáng)度活動?
______天
40.
D3  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中, 通常一天內(nèi)累計(jì)有多長時間進(jìn)行上述高強(qiáng)度活動?

_________ 小時    _________分鐘
D6  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中,有沒有 中等強(qiáng)度活動 , 并且活動時間持續(xù) 10分鐘以上?
42. D7  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中, 通常一周內(nèi)有多少天會進(jìn)行上述中等強(qiáng)度活動?
______天
43. D8  在您的工作、農(nóng)活及家務(wù)活動中, 通常一天內(nèi)累計(jì)有多長時間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度活動?
______小時______分鐘

交通性身體活動

以下問題不包括上述已提及的農(nóng)業(yè)性身體活動和工作及家務(wù)性身體活動。
(在開始詢問前一定要向調(diào)查對象介紹與交通相關(guān)的身體活動。如,步行或騎車上/下班或上/下學(xué)、去購物、探訪親朋等,或是到田里勞動。)
D11  您在外出時,有沒有步行或騎自行車續(xù)至少 10 分鐘的情況?
45. D12  通常一周內(nèi),您有多少天外出時步行或騎自行車持續(xù)至少 10 分鐘?
______天
46. D13  通常一天內(nèi),您步行或騎自行車多長時間?
______小時______分鐘

娛樂活動和鍛煉

以下問題不包括上述已提及的農(nóng)業(yè)性、工作、家務(wù)和交通性的身體活動。
(向調(diào)查對象介紹娛樂活動和鍛煉情況,包括所有不以競賽為目的的運(yùn)動和鍛煉。需要注意的是:這里所指的是經(jīng)常性的而非偶爾進(jìn)行的活動,并且不包括上面已經(jīng)詢問過的任何活動。)

D14  您是否進(jìn)行持續(xù)至少 10 分鐘,引起呼吸、心跳顯著增加的高強(qiáng)度鍛煉或娛樂活動嗎?如長跑、游泳、踢足球等。

48. D15  通常一周內(nèi),您有多少天進(jìn)行上述高強(qiáng)度的鍛煉或娛樂活動?
______天
49. D16  通常一天內(nèi),您累計(jì)有多長時間進(jìn)行上述高強(qiáng)度的鍛煉或娛樂活動?
______小時______分鐘
D17  您是否進(jìn)行持續(xù)至少 10 分鐘,引起呼吸、心跳輕度增加的中等強(qiáng)度鍛煉或娛樂活動嗎?如快步走、打太極拳等。
51. D18  通常一周內(nèi),您有多少天進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的鍛煉或娛樂活動?
______天
52. D19  通常一天內(nèi)您累計(jì)有多長時間進(jìn)行上述中等強(qiáng)度的鍛煉或娛樂活動?
______小時______分鐘
總靜態(tài)行為
53. D20  通常一天內(nèi),您累計(jì)有多少時間坐著、靠著或躺著? (包括坐著工作、學(xué)習(xí)、閱讀、看電視、用電腦、休息等所有靜態(tài)行為的時間,但不包括睡覺時間
______小時______分鐘
業(yè)余時間靜態(tài)行為
54. D21a  您在業(yè)余時間里,平均每天看電視的時間為多少?
______小時______分鐘
55. D21b  您在業(yè)余時間里,平均每天使用電腦(包括臺式電腦、筆記本電腦、平板電腦等)的時間為多少?
______小時______分鐘
56. D21c  您在業(yè)余時間里,平均每天使用手機(jī)的時間為多少?
______小時______分鐘
57. D21d  您在業(yè)余時間里,平均每天用于閱讀(紙質(zhì)讀物)的時間為多少?
______小時______分鐘
睡眠行為
58. D22  通常一天內(nèi),您睡覺累計(jì)有多少時間?
______小時______分鐘
59. D22b  其中午睡多長時間?
_____  小時______分鐘
D22a  過去 30 天內(nèi),您是否每周至少有 3 天出現(xiàn)下列睡眠問題?
第五部分 體重、血壓、血糖、血脂、家族史等信息

E1 體重及其控制
E1a  您過去 30 天里測量過體重嗎?
E1b  您過去 30 天里測量過腰圍嗎?
E1c  您過去 30 天里測量過身高嗎?
E1d  您認(rèn)為自己現(xiàn)在的體重狀況怎么樣?
E1e  過去 12 個月里,您是否采取過措施控制體重?
E1f  您保持或減輕體重的方法有哪些?
E2 血壓及其控制
E2a  您最近一次測量血壓的時間?
68. E2aa  您曾經(jīng)測量血壓的最高值是多少?

收縮壓:_________mmHg
舒張壓:_________mmHg
E2b  在參加本次調(diào)查之前,您是否知道自己的血壓情況?
E2c  您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷過高血壓?
E2d  最近 2 周,您是否因高血壓到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?(填寫曾就診的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu))
E2e  您是否采取措施來控制血壓?
E2ea  如果是,您采取了以下哪些措施來控制血壓?
E2f  最近 2 周,您是否服用了降壓藥?
E2fa  最近 2 周,您服用過幾種降壓藥?
E2g  您是否參加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的高血壓病隨訪管理?
(指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受定期或不定期檢查、治療、合理膳食和運(yùn)動等指導(dǎo))
E2h  過去 12 個月內(nèi),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生是否為您提供過任何檢查或指導(dǎo)?
E2ha  如果是,具體提供過哪些檢查或指導(dǎo)?
E3 血糖及其控制
E3a  您最近一次測量血糖距離現(xiàn)在有多長時間?
E3b  在參加本次調(diào)查之前,您是否知道自己的血糖情況?

E3c  您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患有糖尿病?

調(diào)查員注意:不包括妊娠期糖尿病。
E3d  最近 2 周,您是否因糖尿病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?(填寫曾就診的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu))
E3e  您是否采取措施來控制血糖?
E3ea  如果是,您采取了以下哪些措施來控制血糖?
E3f  您是否參加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的糖尿病隨訪管理?
(指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室接受定期或不定期檢查、治療、合理膳食和運(yùn)動等指導(dǎo))
E3g  過去 12 個月內(nèi),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生是否為您提供過任何檢查或指導(dǎo)?
E3ga  如果是,具體提供過哪些檢查或指導(dǎo)?
E4 血脂及其控制
E4a  您最近一次測量血脂距離現(xiàn)在有多長時間?
E4b  您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為血脂異常?
E4d  您是否采取措施來控制血脂?
E4da  如果是,您采取了以下哪些措施來控制血脂?
E5 心臟疾病
您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為以下疾病或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過以下心臟手術(shù)治療?(記不清選“-9”)
E5a  心肌梗死
E5b  房顫
E5c  心臟搭橋手術(shù)
E5d  心臟支架手術(shù)
E5e  心絞痛
E5f  您目前是否常規(guī)服用阿司匹林以預(yù)防或治療心臟?。?/legend>
E5g  您 目前是否常規(guī)服用他汀類降血脂藥(洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀或其他)以預(yù)防或治療心臟病?
E6 腦血管病
您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為腦血管???(記不清選“-9”)
E6a  缺血性腦卒中(如腦血栓、腦梗死、腦栓塞等)
E6a1  短暫性腦缺血發(fā)作
E6a2  腔隙性腦梗死
E6b  出血性腦卒中(如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)
E7 腎臟疾病
E7b  您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為腎功能不全?
E7a  您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為腎臟疾病?
具體為以下哪些腎臟疾???
E7a1  慢性腎炎(血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)持續(xù)超過 3 個月)
E7a2  多囊腎
E7a3  腎結(jié)石
E7a4  其他
E7c  您是否曾進(jìn)行腎穿刺?
E7d  您是否曾因治療腎臟疾病而服用藥物?
E7d1  您是否曾因治療腎臟疾病而服用藥物?
E8 其他慢性病
E8a  您是否曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為患有慢性阻塞性肺部疾?。ㄈ缏?、肺氣腫)?
E8e  您是否曾被/區(qū)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為惡性腫瘤(包括全身惡性腫瘤和顱腦良性腫瘤)?如果有,是什么部位的腫瘤?
E8f  您是否曾被/區(qū)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為痛風(fēng)?
E8h 您是否曾被/區(qū)級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為哮喘?
E8j  過去 12 個月里,您呼吸時是否出現(xiàn)過喘息或哮鳴音?
E9 過敏性疾病
E9  您是否被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為患有以下過敏性疾病?
E9b  過去 12 個月里,暴露于過敏原如花粉、動物皮屑、塵螨后您是否持續(xù)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、或鼻塞 1 小時及以上(感冒期間除外)?
E9b1  如果是,具體為以下哪些癥狀?
E9e  過去 12 個月里,您的皮膚是否出現(xiàn)過反復(fù)發(fā)作的發(fā)癢皮疹?
E9e1  如果是,過去 12 個月里該發(fā)癢皮疹的病程是否為 6 個月及以上?
E9f  過去 12 個月里,您的皮膚是否出現(xiàn)過紅斑、丘疹、苔蘚樣變、滲出?
E9g  過去 12 個月里,您是否有全身皮膚干燥的情況?
E9h  本次調(diào)查前,您肘窩、腘窩、踝前、臀下或頸周的皮膚是否曾出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)癢皮疹?
E9i  兩歲前,您皮膚是否出現(xiàn)過反復(fù)發(fā)作的發(fā)癢皮疹?
E9j  過去 12 個月里,您的皮膚是否連續(xù) 6周及以上幾乎每天起風(fēng)團(tuán)(表現(xiàn)為邊界較清晰的凸起腫塊)?
E9k  過去 12 個月里,您的皮膚是否連續(xù) 6周及以上幾乎每天出現(xiàn)口、唇、眼瞼、外陰部腫脹?
E10 消化系統(tǒng)疾病
E10a  近 12 個月內(nèi),您是否曾被縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為患有以下消化系統(tǒng)疾???
E10b  在過去 7 天里,您出現(xiàn)以下癥狀的天數(shù)?(請?zhí)顚懱鞌?shù),沒有請?zhí)?)
E11 家族史
E11  您的親屬是否患有下列幾種疾???
您的親屬是否患有下列幾種疾病?
  • a 祖父/外祖父
  • b 祖母/外祖母
  • c 父親
  • d 母親
  • e 兄弟/姐妹
  • g 無親屬患該病
E11a 高血壓
E11b 冠心病
E11c 腦卒中
E11d 糖尿病
E11e 惡性腫瘤
E11f 痛風(fēng)
E11g 慢性腎病
E11h 過敏性鼻炎
E11j 哮喘
第六部分 健康狀況
F1 總體健康狀況
F1a  總體上看,您認(rèn)為您的健康狀況如何?
F2 健康體檢
F2a  您最近一次進(jìn)行健康體檢是在什么時候?(不包括看病時的體檢)
F2b  您健康體檢的原因?
F3 生活方式建議
F3  過去 12 個月內(nèi),是否有醫(yī)療衛(wèi)生工作人員給予您以下建議?
F4 女性宮頸癌和乳腺癌篩查(僅限女性)
F4a  您是否接受過宮頸癌篩查? 如果接受過,最近一次檢查是在什么時候?
F4b  您最近一次接受宮頸癌篩查是采用以下哪種方法?
F4c  您是否接受過乳腺癌篩查? 如果接受過,最近一次檢查是在什么時候?
F4d  您最近一次接受乳腺癌篩查是采用以下哪種方法?
F5 女性宮頸癌疫苗(僅限 18-45 歲女性)
F5a  您是否接種過 HPV 疫苗預(yù)防宮頸癌?如果接種過,首次接種是在什么時候?
F5b  如果您沒有接種過宮頸癌疫苗,您是否打算去接種?
F5c  您接種過哪種宮頸癌疫苗?各接種過幾針?
第七部分  傷害及其危險(xiǎn)因素(60歲及以上老年人)
G1  近 12 個月內(nèi),您是否發(fā)生過跌倒、碰撞等傷害?
G2  最近一次傷害發(fā)生的主要場所是哪里?
G3  您認(rèn)為導(dǎo)致這次傷害最主要的原因是什么?
146. 調(diào)查結(jié)束時間(24 小時制
______時______分
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