兒童近視防控日常行為問(wèn)卷

請(qǐng)各位家長(zhǎng)根據(jù)隨訪期間小朋友整體表現(xiàn)填寫問(wèn)卷

1. 小朋友姓名

2. 性別

男女

3. 出生年月

4. 父親近視情況（做過(guò)近視手術(shù)算近視）

不近視低度（＜300度）中度（300≤近視度數(shù)＜600度）高度（600≤近視度數(shù)＜1000度）超高度（≥1000度）

5. 母親近視情況（做過(guò)近視手術(shù)算近視）

不近視低度（＜300度）中度（300≤近視度數(shù)＜600度）高度（600≤近視度數(shù)＜1000度）超高度（≥1000度）

6. 小朋友閱讀和寫字時(shí)姿勢(shì)

標(biāo)準(zhǔn)歪頭

7. 小朋友閱讀和寫字時(shí)距離（標(biāo)準(zhǔn)30cm）

過(guò)近（＜30cm）適中（30cm左右）較遠(yuǎn)（＞30cm）

8. 小朋友是否在行走、坐車或躺臥時(shí)閱讀

是否

9. 小朋友在家閱讀時(shí)環(huán)境照明

只開房間大燈（如吸頂燈/吊燈），沒有用臺(tái)燈除了開房間大燈，還會(huì)在書桌上開臺(tái)燈

10. 小朋友平均每天戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（戶外活動(dòng)包括但不限于戶外運(yùn)動(dòng)、爬山、徒步）

≥2小時(shí)＜2小時(shí)

11. 小朋友平均每天睡眠時(shí)長(zhǎng)（僅指晚上睡眠時(shí)長(zhǎng)，不包括午覺和零星小睡）

≥8小時(shí)6-8小時(shí)＜6小時(shí)

12. 小朋友睡眠質(zhì)量

好（入睡快、睡得穩(wěn)、白天精神好）一般（入睡或睡眠過(guò)程中偶爾有問(wèn)題，白天精神尚可）差（入睡困難、夜間常醒，或白天明顯犯困、沒精神）

13. 小朋友是否愛吃甜食

非常愛吃（看到甜食就想要，經(jīng)常主動(dòng)找甜食吃）一般（給就吃，不給也不會(huì)主動(dòng)要）不愛吃（對(duì)甜食興趣不大，給也不怎么吃）

14. 小朋友是否挑食

是否

15. 小朋友這一年的身高變化（例如：長(zhǎng)高5cm）

16. 小朋友這一年的體重變化（例如：增加/減少2kg）

17. 小朋友的近視診斷年齡（小朋友第一次發(fā)現(xiàn)近視的時(shí)間，例如：7歲）

18. 小朋友在家中是否會(huì)接觸二手煙

是否

19. 小朋友在學(xué)校是否會(huì)接觸二手煙

是否

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