頸椎病病人情況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：
您好！本次問卷旨在了解您頸椎病的發(fā)病情況、日常癥狀、生活習(xí)慣、疼痛程度及身體功能狀況，用于臨床病情評(píng)估、健康數(shù)據(jù)分析與康復(fù)指導(dǎo)，所有資料僅用于醫(yī)學(xué)調(diào)研，嚴(yán)格保密個(gè)人隱私信息，絕不外泄。
1. 請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況、近期身體感受如實(shí)填寫，無需刻意夸大或隱瞞。
2. 問卷包含基本信息、頸部疼痛、麻木不適、日?；顒?dòng)、生活習(xí)慣、既往病史等內(nèi)容，選擇題直接勾選對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，填空題按實(shí)際情況簡(jiǎn)要填寫。
3. 請(qǐng)獨(dú)立完成作答，請(qǐng)勿隨意涂改，確保問卷內(nèi)容真實(shí)有效。
4. 填寫過程中有不清楚的問題，可隨時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員，感謝您的耐心配合與大力支持！

一.基本信息

1. 姓名

2. 住院號(hào)

3. 您的性別

男女

4. 年齡

5. 身高

6. 體重

二.VAS評(píng)分

7. 疼痛評(píng)分量表（如果疼痛滿分是10分，你現(xiàn)在疼到幾分）

一點(diǎn)不痛(0)

最劇烈、無法忍受的疼痛(10)

三.頸椎功能指數(shù)（NDI）

8. 頸部疼痛強(qiáng)度

無痛很輕微中度較嚴(yán)重非常嚴(yán)重難以想象的劇痛

9. 個(gè)人護(hù)理（洗漱/穿衣）

正常自理，無疼痛正常自理，有輕微痛自理時(shí)痛，需緩慢小心大部分自理，需他人幫忙每天需幫忙難洗漱穿衣，需臥床

10. 提重物

可提重物無不適可提重物但頸痛能提輕物無不適能提輕物但頸痛幾乎不能提任何東西完全不能提東西

11. 閱讀

可長時(shí)間閱讀無不適可長時(shí)間閱讀，輕微頸痛可閱讀但頸痛明顯閱讀時(shí)間＜30分鐘閱讀時(shí)間＜10分鐘無法閱讀

12. 頭痛

無頭痛偶爾輕度有時(shí)中度經(jīng)常中度經(jīng)常嚴(yán)重持續(xù)劇烈頭痛

13. 注意力

完全正常略有困難中度困難明顯困難很難集中完全無法集中

14. 工作/家務(wù)

正常工作無影響可正常工作，輕微痛工作效率下降僅能短時(shí)工作幾乎不能工作完全不能工作

15. 開車

長時(shí)間開車無痛長時(shí)間開車輕微痛可開車但中度痛不能長時(shí)間開車開車很困難無法開車

16. 睡眠

睡眠正常輕微影響（失眠＜1h）輕度影響（失眠1–2h）中度影響（失眠2–3h）嚴(yán)重影響（失眠3–5h）無法入睡

17. 娛樂活動(dòng)

可正常參與所有活動(dòng)參與活動(dòng)但強(qiáng)度降低僅能低強(qiáng)度活動(dòng)（看電視）只能旁觀，無法參與放棄大部分娛樂完全放棄娛樂

四.頸椎評(píng)分表（改良日本骨科協(xié)會(huì)mJOA）

18. 上肢運(yùn)動(dòng)功能

雙手完全不能活動(dòng)能動(dòng)手，無法自己進(jìn)食可用勺子吃飯，不能扣紐扣能扣紐扣，非常困難、緩慢能扣紐扣，輕度困難正常

19. 下肢運(yùn)動(dòng)功能

下肢無活動(dòng)、無感覺有感覺，無自主運(yùn)動(dòng)能動(dòng)腿，不能行走平地需拐杖/助行器行走上下樓梯需扶扶手可獨(dú)立上下樓，但明顯不穩(wěn)平地行走輕度不穩(wěn)正常

20. 上肢感覺功能

手部無感覺感覺嚴(yán)重喪失或持續(xù)疼痛輕度感覺麻木/減退正常

21. 膀胱括約肌功能

完全無法控制排尿排尿明顯困難，需用力/輔助輕度排尿困難（猶豫、尿流慢）正常

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