口腔醫(yī)院技能考核SP標(biāo)準(zhǔn)化病人招募報(bào)名問卷

招募總?cè)藬?shù)：31人

填寫說明：本問卷僅用于SP資格審核及技能考核工作安排。所有信息將嚴(yán)格保密，不作他用。

一、基本信息

1. 姓名:_________

2. 性別:

男女

3. 聯(lián)系電話:_________

4. 所在學(xué)院/年級(jí)/專業(yè):__________________（例:第一臨床醫(yī)學(xué)院 2023級(jí) 臨床醫(yī)學(xué)）

三、口腔正畸排除條件

5. 您目前是否正在接受牙齒正畸治療（包括戴托槽、隱形牙套、保持器等）?

是（請(qǐng)勿報(bào)名，招募條件規(guī)定排除）否（可繼續(xù)填寫）

四、口腔基本情況（匹配考核病例）

說明：以下問題僅為了解您真實(shí)的口腔健康狀況，不作為排除條件。請(qǐng)您如實(shí)勾選。

6. 牙缺失情況（可多選）

無牙缺失有牙缺失（若選此項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)趥渥趯懨魅笔Р课患皵?shù)量：□前牙 □后牙 □單顆 □多顆）義齒修復(fù)（若選此項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)趥渥趯懨餍迯?fù)方式：□活動(dòng)義齒 □固定義齒 □種植牙）

7. 牙齲壞（蛀牙）情況：

無齲壞有未經(jīng)治療的齲齒（若選此項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)趥渥趯懨鼾x齒數(shù)量：大概_(tái)_____顆）有已充填（補(bǔ)過）的牙齒

8. 錯(cuò)頜畸形情況（牙齒排列、咬合問題）：

無錯(cuò)頜畸形，牙齒排列基本整齊有輕度錯(cuò)頜畸形（如個(gè)別牙不齊、輕度擁擠）有明顯錯(cuò)頜畸形（如地包天、深覆合、牙列嚴(yán)重?fù)頂D等）

9. 其他口腔狀況（可多選）：

智齒問題（阻生）牙結(jié)石/牙齦出血口腔黏膜病無其他明顯問題

五、時(shí)間可用性

說明:請(qǐng)勾選出您可參與工作的具體時(shí)間段（可多選）。

10. 可參與工作的具體日期與時(shí)間段（可多選）

5月27日（周三）

5月28日（周四）

5月29日（周五）

5月30日（周六）

五、其他配合意愿

11. 是否接受在考核中被口腔器械（口鏡、探針等）接觸口腔?

接受不接受（不接受則無法擔(dān)任SP）

12. 從您的住處前往廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院五象院區(qū)（良慶區(qū)體強(qiáng)路26號(hào)），預(yù)計(jì)單程通勤時(shí)間為:

15分鐘以內(nèi)15-30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

六、提交確認(rèn)

13. 本人承諾所填信息真實(shí)。

確認(rèn)提交

感謝您的參與！入選者將于5月22日前收到短信/電話通知。

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