首次基線數(shù)據(jù)

1. 姓名：

2. 性別

男女

3. 年齡：

4. 是否患者本人

是否

5. 聯(lián)系人與患者的關(guān)系

父女母女父子母子

6. 疾病類型：

睡眠癲癇偏頭痛睡眠/癲癇抽動(dòng)

7. 主要睡眠問題？

入睡困難頻繁覺醒夢多質(zhì)量差早醒白天嗜睡

8. 近1個(gè)月癲癇發(fā)作總次數(shù)？

9. 主要發(fā)作類型（全面性發(fā)作 / 部分性發(fā)作、失神、抽搐、強(qiáng)直等）？

10. 發(fā)作誘發(fā)因素（熬夜、壓力、疲勞、感冒、不明等）？

11. 情緒 & 精神狀態(tài)？

頻繁焦慮、煩躁持續(xù)低落、情緒壓抑存在注意力不集中、記憶力下降問題易怒、脾氣急躁

12. 是否服藥

是否

13. 服藥名稱

拉考沙胺吡侖帕奈托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸鈉唑尼沙胺氯硝西泮

14. 備注

15. 是否接受兩次隨訪？

是否

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