頭格社區(qū)民生綜合體需求采集問卷[復(fù)制]

一、居民基礎(chǔ)信息

1.家庭成員情況:

獨(dú)居老人三口之家多代同堂單親家庭其他

2. 特殊人群標(biāo)識(shí)（可多選）:

老年人未成年人殘疾人低保戶退役軍人無其他

二、生活便民服務(wù)需求

1. 您最需要社區(qū)增設(shè)/優(yōu)化的便民服務(wù)是（可多選）:

社區(qū)便民超市/果蔬直供點(diǎn)免費(fèi)衣物縫補(bǔ)家電維修便民點(diǎn)快遞代收代寄服務(wù)家政服務(wù)對(duì)接免費(fèi)磨刀、修鞋老年人助餐、助浴、助潔服務(wù)其他:

三、醫(yī)療衛(wèi)生健康需求

1. 您希望社區(qū)提供的健康服務(wù)是（可多選）:

免費(fèi)健康體檢（血壓、血糖等）常見病義診咨詢健康知識(shí)講座（養(yǎng)生、慢病、急救等）老年人康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)青少年視力/口腔保健心理健康咨詢疏導(dǎo)疫苗接種提醒與協(xié)助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)接其他:

四、養(yǎng)老托育服務(wù)需求

1. 養(yǎng)老服務(wù)需求（可多選）:

社區(qū)日間照料中心老年文化課堂老年健身娛樂設(shè)施適老化改造咨詢節(jié)日關(guān)愛慰問老年智能手機(jī)使用教學(xué)其他:

2. 托育服務(wù)需求（可多選）:

社區(qū)親子活動(dòng)空間學(xué)齡前兒童托管兒童安全教育課堂暑期/節(jié)假日少兒托管育兒經(jīng)驗(yàn)分享沙龍其他:

五、文化體育娛樂需求

1. 文體活動(dòng)需求（可多選）:

節(jié)日文藝匯演、鄰里聯(lián)歡會(huì) 書法、繪畫、手工興趣班廣場(chǎng)舞、太極拳等健身活動(dòng) 圖書閱覽、讀書分享會(huì) 少兒科普、才藝培訓(xùn) 戶外健身、鄰里徒步電影放映、戲曲表演其他:

2. 文體設(shè)施需求（可多選）:

健身器材更新 / 增設(shè) 社區(qū)文化活動(dòng)廣場(chǎng)優(yōu)化兒童游樂設(shè)施完善室內(nèi)文體活動(dòng)場(chǎng)地其他:

六、社區(qū)安全需求

1. 安全保障需求（可多選）:

監(jiān)控設(shè)備維護(hù) / 新增門禁系統(tǒng)優(yōu)化消防安全排查與宣傳防詐騙、防盜知識(shí)宣傳夜間照明設(shè)施修繕鄰里矛盾調(diào)解服務(wù)其他:

七、政務(wù)服務(wù)與政策咨詢需求

1. 您需要社區(qū)協(xié)助辦理的政務(wù)服務(wù)（可多選）:

社保、醫(yī)保政策咨詢與代辦養(yǎng)老、低保、殘疾人補(bǔ)貼申報(bào)退役軍人服務(wù)辦理居住證、生育證明辦理就業(yè)創(chuàng)業(yè)信息對(duì)接法律維權(quán)咨詢其他:

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