N縣農村殘疾人家庭無障礙改造與托養(yǎng)服務需求調查問卷

尊敬的受訪者：您好！當前正在開展一項關于農村殘疾人家庭生活支持的社會調研。調研旨在了解您家庭無障礙改造現(xiàn)狀及對托養(yǎng)服務的需求情況。請您放心，問卷填寫過程完全匿名，不會泄露個人隱私，無需填寫姓名。

問卷內容簡單易懂，預計填寫時長為 3-5 分鐘，請您根據(jù)實際情況如實作答，衷心感謝您的支持與配合！

1. 性別

男女

2. 年齡

18-30歲31-45歲46-60歲61歲以上

3. 殘疾類別【可多選】（如多重殘疾請選擇對應的殘疾類別）

視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾

4. 殘疾等級（按當?shù)貧埪?lián)標準）

一級二級三級四級

5. 受教育程度

文盲小學初中高中/中專大專及以上

6. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

7. 您日常生活能否完全自理?（如穿衣、洗漱、進食、如廁）

完全不能自理部分需要協(xié)助基本自理完全自理

8. 家中照護您的人數(shù)

0人1人2人3人及以上

9. 您的家庭照護者是否具備專業(yè)的康復護理知識或技能

完全不具備具備少量基本具備完全具備

10. 家庭年收入范圍

2萬元以下2-5萬元5-10萬元10萬元以上

11. 經濟壓力對您日常生活的影響程度?（1 分表示 “完全不受經濟壓力影響”，5 分表示 “受經濟壓力影響極大”）

12. 您是否在意他人對你的看法?

非常在意非常不在意

13. 您是否愿意離家?

非常愿意離家非常不愿意離家

14. 您是否擔心被歧視?

非常擔心非常不擔心

15. 您的家庭是否進行了無障礙改造?

是否

16. 您家庭的無障礙改造主要包括哪些?【多選】

家庭門口坡道衛(wèi)浴設施改造（如扶手、坐便器）室內通道寬度調整樓梯改造（如扶手、改為無障礙梯）其他

17. 您對當前無障礙改造的滿意度如何?（1 分表示 “非常不滿意”，5 分表示 “非常滿意”）

18. 您認為目前家庭無障礙改造的效果與您的實際生活需求匹配程度如何?（1 分表示 “非常不匹配”，5 分表示 “非常匹配”）

19. 如果尚未進行無障礙改造，主要原因是什么?【多選】

資金不足不了解政策/不知道如何申請施工困難對改造效果存疑其他

20. 您目前是否有托養(yǎng)服務的需求?

是否

21. 如果有需求，您更傾向于哪種類型的托養(yǎng)服務?

居家托養(yǎng)（專業(yè)人員上門提供護理、生活協(xié)助服務）日間照料（白天到托養(yǎng)機構接受照護，夜間在家）集中托養(yǎng)（長期在養(yǎng)老院、康復中心）

22. 您對以上提到的托養(yǎng)服務的需求強度如何?（1 分表示 “非常低”，5 分表示 “非常高”）

23. 如果您已經選擇了托養(yǎng)服務，請問您選擇托養(yǎng)服務的主要原因是什么?【多選】

家庭照護能力不足工作需要需要專業(yè)的康復護理生活自理困難其他

24. 您認為目前家庭照護能力是否能夠滿足您的需求?

完全不能滿足基本不能滿足基本能滿足完全能滿足

25. 您對托養(yǎng)服務的內容、形式或流程的了解程度?

完全不了解了解較少基本了解非常了解

26. 您家到最近托養(yǎng)服務機構（日間照料中心、養(yǎng)老康復機構等）的距離是?

1公里以內1-3公里3-5公里5-10公里本村及周邊無相關托養(yǎng)服務機構

27. 您是否知曉當?shù)卣P于農村殘疾人家庭無障礙改造的相關政策?

完全知曉聽說過，但不清楚細節(jié)完全不知曉

28. 您是否知曉當?shù)卣P于托養(yǎng)服務（社區(qū)康園中心）的相關政策?

完全知曉聽說過，但不清楚細節(jié)完全不知曉

29. 如果您知曉政策，您是否曾嘗試申請過相關支持?

已成功申請申請中/未成功未申請

30. 您對當?shù)卣跉埣踩藷o障礙改造與托養(yǎng)服務方面還有哪些建議或意見?（單行文本填空）

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