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胃腸鏡體檢人群口腔衛(wèi)生情況調(diào)查

1. 姓名
2. 年齡（歲）
3. 性別
4. 身高：___厘米，體重：___公斤。
5. 基礎(chǔ)疾病
6. 吸煙史
7. 戒煙時(shí)間
8. 每日吸煙數(shù)量
9. 飲酒史年限
10. 飲酒頻率
11. 每日飲酒量
12. 是否重視口腔健康
第二部分：口腔衛(wèi)生評(píng)估
（一）主觀評(píng)價(jià)（近1個(gè)月自覺癥狀）
13. 每日刷牙次數(shù)
14. 清潔器具
15. 是否定期更換牙刷
16. 牙刷更換頻率
17. 使用牙膏類型
18. 是否使用義齒（假牙）
19. 義齒每日清潔頻率
20. 睡前是否移除義齒
21. 義齒每日佩戴時(shí)長(zhǎng)
22. 最近一次口腔檢查時(shí)間
23. 近期自覺口腔癥狀
24. 牙齦出血具體表現(xiàn)
25. 口腔疾病史診斷
26. 口腔疾病治療手段
27. 口腔疾病預(yù)后情況
28. 是否存在咀嚼困難或牙齒缺失影響進(jìn)食
29. 是否存在夜間流涎、打鼾、口呼吸等習(xí)慣
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