嘉定孕前隊(duì)列-社區(qū)TTP隨訪

1. 對象編號：

2. 對象姓名：

3. 請問您從孕前檢查到現(xiàn)在懷孕過嗎？

是，正在孕期 / 已經(jīng)分娩懷過，但是流產(chǎn)了沒有不知道，不清楚

4. 請問您的產(chǎn)檢醫(yī)院是？

5. 您從孕前檢查到首次懷孕分娩期間有過流產(chǎn)嗎？

是否

6. 流產(chǎn)方式：

自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)

7. 流產(chǎn)原因：

8. 流產(chǎn)日期：

9. 流產(chǎn)時(shí)孕周：_________周

10. 從孕前檢查到現(xiàn)在這段期間，您是否有過備孕計(jì)劃？

是否

11. 請問您是從什么時(shí)候開始準(zhǔn)備懷孕的？（針對孕前檢查后的首次懷孕分娩）

12. 懷孕前/最近一次末次月經(jīng)是什么時(shí)候？（來月經(jīng)的第一天）

13. 您的平均月經(jīng)周期是？（每隔多久來一次月經(jīng)，填寫數(shù)字，如30天則填30）

14. 您上述備孕的期間有沒有采取過避孕措施（中斷備孕）？

是否

15. 您采取的是哪種避孕方式呢？（多選）

避孕套口服避孕藥宮內(nèi)節(jié)育器皮下埋植劑體外排精其他：

16. 您采取避孕措施大概多長時(shí)間呢？（選一個(gè)計(jì)量單位填寫，例如若選擇填寫月，其他空填寫0即可）

_________月

_________周

_________天

17. 您（或您的伴侶）過去有沒有因生育問題去醫(yī)院咨詢或就診過？

是否

18. 請問您（或您的伴侶）由臨床醫(yī)生明確給出的具體診斷內(nèi)容是什么？（多選）

【女性】多囊卵巢綜合癥（PCOS）【女性】卵巢儲備功能減退（DOR）【女性】子宮內(nèi)膜異位癥【女性】其他內(nèi)分泌或排卵功能障礙（早發(fā)性卵巢功能不全、排卵障礙、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常導(dǎo)致的不孕等）【女性】先天性生殖道畸形或發(fā)育異常（先天性無子宮或子宮發(fā)育異常如縱隔子宮、先天性陰道畸形如陰道橫隔、先天性輸卵管堵塞、MRKH綜合征等）【女性】后天性輸卵管或盆腔因素（后天性輸卵管梗阻/堵塞/積水、盆腔粘連、慢性盆腔炎等）【女性】后天性子宮或?qū)m腔因素（子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、慢性子宮內(nèi)膜炎等）【男性】精液異常或生精功能障礙（少精癥、弱精癥、畸精癥、死精癥、隱匿精子癥、非梗阻性無精子癥、特發(fā)性不育、性腺功能減退等）【男性】精索靜脈曲張【男性】先天性生殖器畸形或遺傳性生精障礙（隱睪癥、先天性輸精管缺如、Y染色體微缺失、克氏綜合征等）【男性】后天性生殖道梗阻或結(jié)構(gòu)異常（梗阻性無精子癥、感染/手術(shù)導(dǎo)致的附睪梗阻、輸精管梗阻等）【男性】性功能障礙（勃起或射精障礙等）【雙方】不明原因不孕其他（包含免疫性因素與遺傳因素等，請具體填寫）

19. 您（或您的伴侶）本次就診是否被醫(yī)生確診為不孕不育癥？

是，女性確診為不孕癥是，男性確診為不育癥是，雙方確診為不孕不育癥否，診斷有生育相關(guān)問題，但沒有確診不孕不育癥否，診斷為沒有生育相關(guān)問題

20. 您（或您的伴侶）因生育問題咨詢或就診的具體醫(yī)院是？（如，仁濟(jì)醫(yī)院，請?zhí)顚戓t(yī)院名稱）

21. 您（或您的伴侶）有沒有接受過生育相關(guān)的治療？（包括內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物等）

是否

22. 您（或您的伴侶）接受的是哪種生育相關(guān)治療（多選）？

【女性】器質(zhì)性手術(shù)治療（輸卵管疏通/吻合/造口/成形術(shù)、宮腔粘連分離、子宮縱隔切除術(shù)等）【女性】其他手術(shù)治療（卵巢囊腫/腫瘤切除、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除、子宮內(nèi)膜息肉切除等）【女性】促排卵治療（氯米芬、來曲唑、促性腺激素注射等）【女性】中醫(yī)藥治療【女性】其他藥物治療或內(nèi)分泌調(diào)節(jié)（胰島素增敏劑、甲狀腺激素、溴隱亭等）【男性】器質(zhì)性手術(shù)治療（輸精管吻合/復(fù)通術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)等）【男性】其他手術(shù)治療（精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)、睪丸/附睪囊腫切除、鞘膜積液手術(shù)等）【男性】藥物治療（激素治療、抗氧化劑、改善精子質(zhì)量的藥物等）【男性】中醫(yī)藥治療【雙方】人工授精（AI）（丈夫精液人工授精或供精者精液人工授精）【雙方】輔助生殖技術(shù)（ART）（體外受精-胚胎移植IVF-ET、卵胞漿內(nèi)單精子注射ICSI等，俗稱“試管嬰兒”）【雙方】生活方式與心理干預(yù)（飲食運(yùn)動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、戒煙戒酒等綜合調(diào)理）【雙方】其他治療或干預(yù)（請說明）

23. 您（或您的伴侶）是從何時(shí)開始接受該治療的？

24. 您（或您的伴侶）接受治療的時(shí)長為（選一個(gè)計(jì)量單位填寫，例如若選擇填寫月，其他空填寫0即可）：

_________ 月

_________ 天

25. 特殊情況記錄（舉例：1年內(nèi)不打算備孕，要求過1年再隨訪；有2次及以上流產(chǎn)，記錄全部流產(chǎn)信息-方式+原因+日期+孕周）若沒有，則無需填寫

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