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我們會嚴格保密您的個人信息，您的所有信息均不會外泄
1. 您的姓名：
2. 你對過去一個月總睡眠質量評分
非常好
尚好
不好
非常差
3. 過去一個月你每晚通常要多長時間（分鐘）才能入睡？
小于15 分鐘
16-30 分鐘
31-60 分鐘
大于60 分鐘
4. 過去一個月你是否因為以下問題而經常睡眠不好：
過去一個月沒有
每周平均不足一個晚上
每周平均一或兩個晚上
每周平均三個或更多晚上
不能在30分鐘內入睡
5. 過去一個月你每晚實際睡眠的時間有多少？___小時
6. 過去一個月你通常上床睡覺的時間是？：___點___分（按24小時計時制，如晚上10點為22點，晚上11點為23點）
7. 過去一個月每天早上通常什么時候起床？：___點___分
8. 過去一個月你是否因為以下問題而經常睡眠不好：
過去一個月沒有
每周平均不足一個晚上
每周平均一或兩個晚上
每周平均三個或更多晚上
在晚上睡眠中醒來或早醒
晚上有無起床上洗手間
不舒服的呼吸
大聲咳嗽或打鼾聲
感到寒冷
感到太熱
做不好的夢
出現(xiàn)疼痛
其他導致睡眠不好的原因
9. 過去一個月，你是否經常要服藥（包括從以醫(yī)生處方或者在外面藥店購買）才能入睡
過去一個月沒有
每周平均不足一個晚上
每周平均一或兩個晚上
每周平均三個或更多晚上
10. 過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)？
過去一個月沒有
每周平均不足一個晚上
每周平均一或兩個晚上
每周平均三個或更多晚上
11. 過去一個月，你在保持熱情或者積極完成事情上是否有困難？
沒有困難
有一點困難
比較困難
非常困難
12. 你有床伴或室友嗎?
沒有床伴或室友
同伴或室友在另外房間
同伴在同一房間但不睡同床
同伴在同一床上
13. 如果你是與人同睡一床或有室友，請詢問他（她）你過去一個月是否出現(xiàn)以下情況:
過去一個月沒有
每周平均不足一個晚上
每周平均一或兩個晚上
每周平均三個或更多晚上
你在睡覺時，有無打鼾聲
在你睡覺時，呼吸之間有沒有長時間停頓
在你睡覺時，你的腿是否有抽動或者有痙攣
在你睡覺時，是否出現(xiàn)不能辨認方向或混亂狀態(tài)
在你睡覺時是否有其他睡不安寧的情況
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