關(guān)愛困境兒童微心愿需求收集問卷

尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人:

我們是新安街道海旺社區(qū)黨群服務(wù)中心的社工，感謝您參與本次調(diào)查！我們旨在為困境兒童（如自閉癥、腦癱、唐氏綜合征、聽力/視力障礙等）提供精準(zhǔn)關(guān)愛服務(wù)。您的回答將幫助我們更好地實現(xiàn)孩子們的"微心愿"。本問卷信息嚴(yán)格保密，也可匿名填寫。

1. 1. 孩子年齡:______歲

2. 性別:

男女

3. 孩子主要障礙類型（可多選1-3項）:

自閉癥譜系障礙腦癱唐氏綜合征聽力障礙視力障礙智力發(fā)育遲緩肢體殘疾其他

4. 孩子當(dāng)前教育/康復(fù)情況（可多選1-3項）:

普通學(xué)校隨班就讀特殊教育學(xué)校康復(fù)機(jī)構(gòu)居家其他

5. 孩子目前最需要的支持是（（可多選1-3項））:

康復(fù)訓(xùn)練資源學(xué)習(xí)用品輔助器具（如輪椅、助聽器等）社交活動參與心理關(guān)懷家庭經(jīng)濟(jì)援助其他

6. 孩子的微心愿類型可能是（（可多選1-3項））:

玩具/文具/繪本藝術(shù)用品（如畫筆、樂器）運(yùn)動器材活動參與（如親子活動、戶外體驗活動等）節(jié)日禮物與某職業(yè)人士互動（如消防員、畫家等）其他

7. 家庭在照顧孩子過程中面臨的主要困難（（可多選1-3項））:

經(jīng)濟(jì)壓力缺乏專業(yè)指導(dǎo)社會歧視/排斥交通不便心理壓力其他

8. 家庭希望獲得哪些外部支持?（可多選1-3項）

家長心理輔導(dǎo) 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼康復(fù)技能培訓(xùn) 社交融合活動其他

9. 您對實現(xiàn)孩子微心愿的活動形式有何建議（可多選1-3項）?

一對一認(rèn)領(lǐng)集體活動實現(xiàn)其他

10. 其它想對社工說的話（如服務(wù)需求和建議，沒有填無）

11. 本次社工聯(lián)合郵儲銀行、江蘇銀行、華潤萬家 Ole' 精品超市攜手為孩子提供關(guān)愛服務(wù)。銀行提供愛心物資贊助，超市提供物資包裝、職業(yè)體驗公益服務(wù)，通過入戶暖心慰問+沉浸式職業(yè)體驗+自主購物幫扶的多元形式，為孩子們送去關(guān)懷與溫暖，幫助孩子們走出家庭、接觸社會、鍛煉自主能力（注:選擇購物卡帶孩子到超市體驗購物的請留下聯(lián)系方式，方便聯(lián)系）。

Ole' 精品超市無消費(fèi)門檻50元購物卡（僅限困境兒童，需要家長帶孩子本人到超市自主購物，并領(lǐng)取專屬六一兒童節(jié)伴手禮）不需要物資

問卷結(jié)束，感謝您的參與！

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