四周正念呼吸訓(xùn)練對帕金森病患者震顫與睡眠質(zhì)量的影響研究調(diào)查問卷（對照組·第0周基線測評）

您好！本調(diào)查僅用于《四周正念呼吸訓(xùn)練對帕金森病患者震顫與睡眠質(zhì)量的影響研究》學(xué)術(shù)科研，全程匿名作答，所有數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，絕不泄露個人隱私，僅用于課題統(tǒng)計分析，請您根據(jù)自身真實情況填寫即可。

??P001-P040 = 實驗組（需要做4周正念呼吸訓(xùn)練）
?P041-P080=對照組（只常規(guī)護理，不做訓(xùn)練）

?? 填寫說明

首次入組受試者：請完整填寫全部一般資料及量表內(nèi)容。

4周隨訪復(fù)查受試者：個人基礎(chǔ)信息無需改動，直接向后翻頁，僅完成量表復(fù)查即可。

知情同意選項【本次研究全程無任何額外侵入性操作與傷害，您可隨時無條件退出，且不會影響您在醫(yī)院的常規(guī)診療與護理服務(wù)】

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，自愿參加本研究，并同意填寫本次調(diào)查問卷我不愿意參加（選擇后直接結(jié)束問卷，無法進入后續(xù)內(nèi)容）

請?zhí)顚懩膶偈茉囌呔幪枺ㄈ纾篜001、P002）

1.性別

男女

2.年齡

60歲及以下61～70歲71～80歲80歲以上

3.婚姻情況

有配偶（已婚/同居）無配偶（未婚/離婚/喪偶）

4.文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

5.居住方式

獨居和他人一起居住

6.帕金森病患病病程

一年以內(nèi)1～3年3～5年5年以上

7.震顫主要部位

單側(cè)上肢雙側(cè)上肢下肢多部位同時受累

8.是否長期規(guī)律服用抗帕金森藥物

是否

9.是否合并慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）

是否

10.近3個月內(nèi)是否接受過正念、冥想、放松訓(xùn)練、睡眠改善等相關(guān)非藥物干預(yù)

是否

11.近一個月是否使用鎮(zhèn)靜助眠類藥物

是否

12.MMSE認(rèn)知功能篩查結(jié)果≥24分（認(rèn)知功能正常）

「是（認(rèn)知達標(biāo)，繼續(xù)作答）」「否（認(rèn)知不達標(biāo)，結(jié)束作答）」

統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分（UPDRS Ⅲ ）震顫分項

1.智力損害

無（0分）輕微智力損害，持續(xù)健忘，能部分回憶過去的事件，無其他困難（1分）中度記憶損害，有定向力障礙，解決復(fù)雜問題有中等程度困難（2分）嚴(yán)重記憶損害伴時間及(經(jīng)常有)地點定向力障礙，解決問題有嚴(yán)重困難（3分）嚴(yán)重記憶損害，僅保留人物定向，不能作出判斷或解決問題，生活需要他人幫助（4分）

2.思維障礙(由于癡呆或藥物中毒)

無（0分）生動的夢境（1分）“良性幻覺”，自知力好（2分）偶爾或經(jīng)常的幻覺或妄想，無自知力，可能影響日常生活（3分）持續(xù)的幻覺、妄想，或明顯精神障礙，不能照顧自己（4分）

3.抑郁

無（0分）悲觀和內(nèi)疚時間比正常多，持續(xù)時間不超過1周（1分）持續(xù)抑郁1周或以上（2分）持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀(失眠、食欲減退、體重下降、淡漠)（3分）持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭或意愿（4分）

4.動力或始動力

正常（0分）通常缺少決斷力，較被動（1分）對選擇性(非常規(guī))活動無興趣或動力（2分）對每天的(常規(guī))活動無興趣或動力（3分）退縮，完全無動力（4分）

5.言語

正常（0分）輕微受影響，無聽懂困難（1分）中度受影響，有時要求重復(fù)才聽懂（2分）嚴(yán)重受影響，經(jīng)常要求重復(fù)才聽懂（3分）經(jīng)常不能理解（4分）

6.唾液分泌

正常（0分）口腔內(nèi)唾液分泌輕微但肯定增多，可能有夜間流涎（1分）中等程度的唾液分泌過多，可能有輕微流涎（2分）明顯過多的唾液伴流涎（3分）明顯流涎，需持續(xù)用紙巾或手帕擦拭（4分）

7.吞咽

正常（0分）極少嗆咳（1分）偶然嗆咳（2分）需進軟食（3分）需要鼻飼或胃造口進食（4分）

8.書寫

正常（0分）輕微緩慢或字變?。?分）中度緩慢或字變小，所有字跡均清楚（2分）嚴(yán)重受影響，不是所有字跡均清楚（3分）大多數(shù)字跡不清楚（4分）

9.切割食物和使用餐具

正常（0分）稍慢和笨拙，但不需要幫助（1分）盡管慢和笨拙，但能切割多數(shù)食物，需要某種程度的幫助（2分）需要他人幫助切割食物，但能自己緩慢進食（3分）需要喂食（4分）

10.著裝

正常（0分）略慢，不需要幫助（1分）偶爾需要幫助扣扣子及將手臂放進袖筒（2分）需要相當(dāng)多的幫助，但還能獨立做某些事情（3分）完全需要幫助（4分）

11.個人衛(wèi)生

正常（0分）稍慢，但不需要幫助（1分）需要幫助淋浴或盆浴，或做個人衛(wèi)生很慢（2分）洗臉、刷牙、梳頭、洗澡均需幫助（3分）需導(dǎo)尿或其他機械幫助（4分）

12.翻身和整理床單

正常（0分）稍慢和笨拙，但不需要幫助（1分）能獨立完成翻身和整理床單，但很困難（2分）能起始，但不能完成翻身和整理床單（3分）完全需要幫助（4分）

13.跌倒(與凍結(jié)無關(guān))

無（0分）偶有（1分）有時有，小于每日1次（2分）平均每日1次（3分）多于每日1次（4分）

14.行走中僵硬

無（0分）少見，可有啟動困難（1分）有時有僵硬（2分）經(jīng)常有，偶有因僵硬而跌倒（3分）經(jīng)常因僵硬而跌倒（4分）

15.行走

正常（0分）輕微困難，可能上肢不擺動或傾向于拖步（1分）中度困難，但很少需要或不需要幫助（2分）嚴(yán)重行走困難，需要幫助（3分）即使有支撐物也不能行走（4分）

16.震顫

無（0分）輕微，不常有（1分）中度，感覺煩惱（2分）嚴(yán)重，許多活動受影響（3分）明顯，大多數(shù)活動受影響（4分）

17.與帕金森病有關(guān)的感覺主訴

無（0分）偶然有麻木、刺疼痛感或輕度疼痛（1分）經(jīng)常有麻木、刺疼痛感或輕度疼痛，不痛苦（2分）經(jīng)常的痛苦感（3分）極度的痛苦感（4分）

18.言語

正常（0分）輕度表達、措辭困難和(或)音量下降（1分）中度受損，單音調(diào)、含糊但可聽懂（2分）明顯受損，難以聽懂（3分）無法聽懂（4分）

19.面部表情

正常（0分）略呆板，可能是正常的“面無表情”（1分）輕度但肯定是面部表情差（2分）中度表情呆板，有時張口（3分）面具臉，幾乎完全沒有表情，口張開在0.6cm或以上（4分）

20.靜止性震顫

無（0分）輕度，有時出現(xiàn)（1分）幅度小而持續(xù)，或中等幅度間斷出現(xiàn)（2分）幅度中等，多數(shù)時間出現(xiàn)（3分）幅度大，多數(shù)時間出現(xiàn)（4分）

21.手部動作性或姿勢性震顫

無（0分）輕度，活動時出現(xiàn)（1分）幅度中等，活動時出現(xiàn)（2分）幅度中等，持物或活動時出現(xiàn)（3分）幅度大，影響進食（4分）

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）

1.近1個月，您通常晚上幾點上床睡覺

21點及更早22點23點24點及更晚

2.近1個月，您每晚大概需要多少分鐘才能入睡

15分鐘以內(nèi)16-30分鐘31-60分鐘60分鐘以上

3.近1個月，您通常早上幾點起床選項

5:00及以前6:007:008:00及以后

4.近1個月，您每晚實際真正睡著的時間

7小時及以上6-7小時5-6小時5小時以下

5.近1個月，因30分鐘內(nèi)無法入睡影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

6.近1個月，因半夜醒來、早醒影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

7.近1個月，因夜里起夜上廁所影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

8.近1個月，因呼吸不暢、憋氣影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

9.近1個月，因咳嗽、大聲打鼾影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

10.近1個月，因睡覺太熱影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

11.近1個月，因睡覺太冷影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

12.近1個月，因做噩夢影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

13.近1個月，因身體疼痛不適影響睡眠

從未發(fā)生每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

14.近1個月，總體主觀睡眠質(zhì)量

很好較好較差很差

15.近1個月，使用安眠藥物助眠情況

從不使用每周少于1次每周1-2次每周3次及以上

16.近1個月，晨起困倦、精力不濟情況

完全沒有偶爾時常頻繁

17.近1個月，白天犯困、難以集中精神情況

完全沒有輕微中度重度

注：本頁僅4周隨訪復(fù)查填寫，首次入組無需作答

1.過去4周,您是否按要求完成正念呼吸訓(xùn)練

A全程規(guī)律堅持,完成80%以上規(guī)定訓(xùn)練B斷斷續(xù)續(xù),完成大概一半C幾乎沒有進行正念訓(xùn)練D本人為對照組,未進行正念訓(xùn)練

2.平均每周堅持正念訓(xùn)練的天數(shù):

A0天(對照組/未訓(xùn)練)B1~3天C4~5天D6~7天

3.您訓(xùn)練過程的配合程度:

A完全配合指導(dǎo)完成全程B偶爾忘記、偶爾縮短時長C基本沒有配合D自己是對照組

4. 訓(xùn)練期間是否出現(xiàn)頭暈、胸悶、煩躁等不適情況？

無任何不適輕微不適，很快緩解明顯不適，無法堅持自己是對照組

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四周正念呼吸訓(xùn)練對帕金森病患者震顫與睡眠質(zhì)量的影響研究調(diào)查問卷（對照組·第0周基線測評）