兒童問(wèn)卷

飲食相關(guān)

1. 喜歡吃的食物（填空題）

2. 小朋友每天吃早餐嗎?（單選題）

每天都吃偶爾不吃經(jīng)常不吃

3. 每天主食（米飯、紅薯、土豆等）量（單選題）

＜2拳2~3拳3拳及以上

4. 每天蔬菜量（單選題）

＜2捧/把2~5捧/把5捧/把及以上

5. 每天水果的量（單選題）

0g300g以內(nèi)300g~500g500g以上

6. 每天牛奶的量（單選題）

0-300ml300-500ml500ml以上

7. 每天肉類（單選題）

1掌心1~2掌心2掌心及以上

8. 喜歡的肉食種類（單選題）

水產(chǎn)、海產(chǎn)禽類（2只腳）畜類（4只腳）

9. 平均每天雞蛋量（單選題）

0~1個(gè)1~2個(gè)2個(gè)以上

10. 每餐吃飯時(shí)間（單選題）

＜20分鐘20~30分鐘30分鐘以上

11. 每周吃夜宵的次數(shù)是（單選題）

一周0~2次一周2~5次一周5次及以上

12. 夜宵的種類和量（如選0-2次，可填無(wú)；種類選填，主觀題，量可以用“杯/盒/碗/份”等）

13. 路邊攤/外賣/預(yù)制菜頻次（單選題）

一周1~2次一周2~5次一周5次及以上

14. 零食（單選題）

無(wú)有，吃零食頻率：一周1~2次有，吃零食頻率：一周2~5次有，吃零食頻率：一周5次及以上

15. 零食種類（多選題）

含糖飲料、調(diào)味牛奶甜食油炸食品：漢堡、薯?xiàng)l、炸雞等

16. 吃零食原因（單選題）

主食沒(méi)吃飽就是想吃二者兼有

8項(xiàng)Morisky用藥依從性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)

1. 您是否有時(shí)忘記服藥?（單選題）

0分是1分否

2. 在過(guò)去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天您忘記服藥?（單選題）

0分是1分否

3. 治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?（單選題）

0分是1分否

4. 當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?（單選題）

0分是1分否

5. 昨天您服用藥物了嗎?（單選題）

0分是1分否

6. 當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥?（單選題）

0分是1分否

7. 您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?（單選題）

0分是1分否

8. 您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎?（單選題）

1分從不0.75分偶爾0.5分有時(shí)0.25分經(jīng)常0分所有時(shí)間

身體活動(dòng)的態(tài)度—情感態(tài)度

1. 我對(duì)身體活動(dòng)感到享受的（單選題）

非常不同意-1很不同意-2有些不同意-3中立-4有些同意-5很同意-6非常同意-7

2. 我對(duì)身體活動(dòng)感到興奮的（單選題）

非常不同意-1很不同意-2有些不同意-3中立-4有些同意-5很同意-6非常同意-7

3. 我對(duì)身體活動(dòng)感到愉快的（單選題）

非常不同意-1很不同意-2有些不同意-3中立-4有些同意-5很同意-6非常同意-7

運(yùn)動(dòng)恐懼

1. 我害怕在身體活動(dòng)/體育鍛煉中會(huì)傷到自己（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

2. 如果我試著進(jìn)行身體活動(dòng)/體育鍛煉，心臟問(wèn)題就會(huì)加重（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

3. 我感覺(jué)我的身體有嚴(yán)重的問(wèn)題（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

4. 我的心臟問(wèn)題會(huì)讓我的身體變得越來(lái)越差（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

5. 一般情況下，出現(xiàn)心臟問(wèn)題通常是因?yàn)樯硇氖艿搅藗虼碳ぃ▎芜x題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

6. 我怕不小心在活動(dòng)/鍛煉中受傷（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

7. 減少不必要的運(yùn)動(dòng)，心臟問(wèn)題就不會(huì)越來(lái)越差（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

8. 如果我的身體不受傷，我的心臟就不會(huì)出問(wèn)題（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

9. 對(duì)于像我這樣身體狀況的人來(lái)說(shuō)，身體活動(dòng)/體育鍛煉真的不安全（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

10. 我的心臟太容易出問(wèn)題了，所以我無(wú)法和別人做同樣的事情（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

11. 當(dāng)一個(gè)人心臟有問(wèn)題時(shí)，他/她應(yīng)該不進(jìn)行身體活動(dòng)/體育鍛煉（單選題）

非常不同意-1不同意-2同意-3非常同意-4

兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表心臟病模塊——少兒報(bào)告(5-7歲)

說(shuō)明：如果這件事情對(duì)于你來(lái)說(shuō)從不是任何問(wèn)題，就指向笑臉

如果這件事情對(duì)于你來(lái)說(shuō)有時(shí)存在問(wèn)題，就指向中間的臉

如果這件事情對(duì)于你來(lái)說(shuō)經(jīng)常存在問(wèn)題，就指向皺著眉頭的臉

1. 你在玩?；蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)是否感到呼吸困難（單選題）

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2. 當(dāng)你玩耍或運(yùn)動(dòng)時(shí)是否感到胸痛（單選題）

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3. 你是否比其他孩子容易患感冒（單選題）

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4. 你覺(jué)得你的心跳很快嗎（單選題）

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5. 當(dāng)你在跑步時(shí)，其他人說(shuō)你嘴唇發(fā)紫嗎（單選題）

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6. 你是否因?yàn)楹粑щy而在夜間醒來(lái)（單選題）

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7. 你是否必須比其他小朋友休息得更多（單選題）

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8. 你覺(jué)得自己不好看嗎（單選題）

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9. 你不喜歡其他人看到你的疤痕嗎（單選題）

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10. 其他小孩看到你的疤痕時(shí)取笑你嗎（單選題）

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11. 當(dāng)我等候看醫(yī)生時(shí)感到害怕（單選題）

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12. 你在等候看醫(yī)生時(shí)是否感到害怕（單選題）

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13. 當(dāng)你不得不去看醫(yī)生時(shí)是否感到害怕（單選題）

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14. 當(dāng)你不得不上醫(yī)院時(shí)是否感到害怕（單選題）

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15. 當(dāng)你不得不進(jìn)行心臟檢查時(shí)是否感到害怕（單選題）

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16. 當(dāng)一些問(wèn)題困擾你時(shí)，你是否難以知道如何處理（單選題）

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17. 你是否對(duì)處理數(shù)字或數(shù)學(xué)作業(yè)感到困難（單選題）

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18. 你是否在寫(xiě)字或造句時(shí)感到困難（單選題）

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19. 你是否難以認(rèn)真聽(tīng)老師講課（單選題）

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20. 你是否難以記住給你讀過(guò)的內(nèi)容（單選題）

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21. 你是否難以將你的感受告訴醫(yī)生和護(hù)士（單選題）

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22. 你是否難以向醫(yī)生和護(hù)士提出你的問(wèn)題（單選題）

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23. 你是否難以向他人解釋你心臟的問(wèn)題（單選題）

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如果你正在服用治療心臟病的藥，請(qǐng)回答下列問(wèn)題

1、你拒絕服用心臟病藥物嗎

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25. 你服用心臟病藥物時(shí)感到很難受嗎（單選題）

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26. 心臟病藥物讓你感到惡心嗎（單選題）

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體力活動(dòng)評(píng)估

第一部分：日常體力活動(dòng)（來(lái)自 PAQ-C，9 題）

請(qǐng)根據(jù)過(guò)去7天的真實(shí)情況選擇。

1. 課間休息時(shí)，我會(huì)進(jìn)行跑步、打球、跳繩等活動(dòng)（單選題）