亞森失眠量表（AIS）

填表提示：以下的問題僅與您24小時(shí)內(nèi)的睡眠與覺醒狀況有關(guān)，請(qǐng)根據(jù)24小時(shí)內(nèi)的睡眠情況和次日白天的感覺時(shí)候進(jìn)行回答，要回答所有的問題。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 請(qǐng)輸入您的填寫日期：

5. 入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）

沒有問題輕微延遲顯著延遲延遲嚴(yán)重或沒有睡覺

6. 夜間蘇醒

沒有問題輕微影響顯著影響嚴(yán)重影響或沒有睡覺

7. 比期望的時(shí)間早醒

沒有問題輕微提早顯著提早嚴(yán)重提早或沒有睡覺

8. 總睡眠時(shí)間

沒有問題輕微不足顯著不足嚴(yán)重不足或沒有睡覺

9. 總睡眠質(zhì)量（無論睡眠時(shí)間多長）

滿意輕微不滿顯著不滿嚴(yán)重不滿或沒有睡覺

10. 白天情緒

正常輕微低落顯著低落嚴(yán)重低落

11. 白天身體狀況（體力/精力，如記憶力、認(rèn)知功能和注意力）

足夠輕微影響顯著影響嚴(yán)重影響

12. 白天思睡

不會(huì)打瞌睡打瞌睡可能性小打瞌睡可能性中等很可能打瞌睡

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