《我愛(ài)我家》主題課程調(diào)查表

1. 幼兒姓名：____

2. 幼兒性別：

A. 男B. 女

3. 家庭成員（和孩子共同生活的家人）：（可多選）

A. 爸爸B. 媽媽C. 爺爺D. 奶奶E. 外公F. 外婆G. 其他：

4. 孩子是否知道自己的出生小故事/成長(zhǎng)關(guān)鍵瞬間？

A. 知道，我們經(jīng)常和孩子聊起B. 知道，但很少和孩子主動(dòng)說(shuō)起C. 孩子不清楚，我們也沒(méi)有系統(tǒng)和他分享過(guò)

5. 孩子能說(shuō)出自己的成長(zhǎng)變化嗎？

A. 能主動(dòng)說(shuō)出很多，比如會(huì)自己吃飯、會(huì)幫家人做事等B. 能說(shuō)出1-2個(gè)簡(jiǎn)單的變化C. 不太會(huì)主動(dòng)表達(dá)

6. 孩子在家的自我服務(wù)能力現(xiàn)狀：

A. 能獨(dú)立完成穿衣、吃飯、整理玩具等基礎(chǔ)生活事項(xiàng)B. 大部分事情需要提醒，偶爾會(huì)自己做C. 依賴(lài)家長(zhǎng)較多，很少主動(dòng)自己完成

7. 孩子是否愿意參與家庭勞動(dòng)/招待客人？

A. 很積極，會(huì)主動(dòng)幫忙拿東西、收拾、打招呼B. 大人邀請(qǐng)時(shí)會(huì)參與，態(tài)度比較被動(dòng)C. 不太愿意，或會(huì)害羞回避

8. 孩子和家人表達(dá)愛(ài)的方式有哪些？（可多選）

A. 會(huì)主動(dòng)說(shuō)“我愛(ài)你”“辛苦了”B. 會(huì)給家人擁抱、親吻C. 會(huì)給家人畫(huà)小畫(huà)、做手工D. 會(huì)用行動(dòng)表達(dá)（比如給家人遞水、分享零食）E. 很少主動(dòng)表達(dá)

9. 您是否愿意配合班級(jí)開(kāi)展以下家園共育活動(dòng)？（可多選）

A. 《我的成長(zhǎng)故事》分享會(huì)B. 親子手賬/成長(zhǎng)記錄C. 家庭小任務(wù)打卡D. 成長(zhǎng)視頻拍攝E. 以上都愿意參與F. 暫時(shí)無(wú)法參與

10. 您家中是否有可以支持主題課程的資源？（可多選）

A. 孩子的成長(zhǎng)照片/出生小故事素材B. 全家福、家庭出游照片C. 關(guān)于家庭/親情的繪本、書(shū)籍D. 家人的職業(yè)/本領(lǐng)相關(guān)素材E. 其他

11. 您希望通過(guò)本次主題課程，重點(diǎn)培養(yǎng)孩子的哪些能力？（可多選）

A. 自我服務(wù)能力（自己的事情自己做）B. 表達(dá)能力（敢于說(shuō)出自己的想法和愛(ài)）C. 家庭責(zé)任感（愿意為家人做事）D. 安全意識(shí)（居家安全、陌生人安全）E. 對(duì)家人的感恩與情感表達(dá)F. 其他

12. 孩子在家中，最常和您聊起的關(guān)于“家”的話題是什么？

13. 您家最難忘的一次家庭幸福時(shí)刻是什么？

14. 對(duì)于本次《我愛(ài)我家》主題課程，您有什么建議或想和老師說(shuō)的話？

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