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老年人認(rèn)知障礙早期數(shù)字篩查問(wèn)卷

您好！這是一份關(guān)于老年人認(rèn)知功能的調(diào)查問(wèn)卷，旨在了解您的認(rèn)知健康狀況。本問(wèn)卷采用數(shù)字篩查形式，題目均為選擇題或簡(jiǎn)單填空題，預(yù)計(jì)耗時(shí)15-20分鐘。您的所有回答將嚴(yán)格保密，僅用于研究分析。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況和真實(shí)感受作答，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 您的最高學(xué)歷
4. 您的婚姻狀況
5. 您的居住情況
6. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
7. 您是否正在服用影響認(rèn)知功能的藥物（如某些降壓藥、安眠藥等）
8. 您對(duì)自己當(dāng)前整體健康狀況的評(píng)價(jià)
9. 過(guò)去一周，您進(jìn)行以下活動(dòng)的頻率
  • 從不
  • 偶爾（1-2次）
  • 經(jīng)常（3-4次）
  • 頻繁（5次及以上）
閱讀書籍/報(bào)紙/雜志
使用智能手機(jī)（如打電話、發(fā)微信、看視頻）
參加社交活動(dòng)（如聚會(huì)、社區(qū)活動(dòng)）
進(jìn)行體育鍛煉（如散步、太極）
玩益智游戲（如象棋、麻將、拼圖）
10. 您使用電子設(shè)備（如手機(jī)、電腦、平板）的熟練程度
11. 請(qǐng)?zhí)顚懸韵玛P(guān)于時(shí)間和地點(diǎn)的信息
當(dāng)前年份
當(dāng)前季節(jié)（春/夏/秋/冬）
當(dāng)前月份
今天是幾號(hào)
今天是星期幾
您現(xiàn)在所在的城市
您現(xiàn)在所在的具體地點(diǎn)（如家中、醫(yī)院、社區(qū)中心）
12. 請(qǐng)從以下詞語(yǔ)中選出您剛剛記住的3個(gè)詞語(yǔ)（即時(shí)記憶測(cè)試）
13. 請(qǐng)將以下數(shù)字按從小到大的順序排列
14. 請(qǐng)計(jì)算：100減去7等于多少？（注意力與計(jì)算能力測(cè)試）
15. 再減去7等于多少？
16. 請(qǐng)說(shuō)出以下物品的名稱
  • 能準(zhǔn)確說(shuō)出
  • 知道用途但說(shuō)不出名稱
  • 完全不知道
圖片1（顯示杯子）
圖片2（顯示手表）
圖片3（顯示雨傘）
圖片4（顯示電視機(jī)）
17. 請(qǐng)復(fù)述這句話：“我今天去公園散步，看到了紅色的花和綠色的草。”（語(yǔ)言能力測(cè)試）
18. 請(qǐng)上傳您完成的“畫鐘測(cè)試”圖片（在紙上畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，標(biāo)出12個(gè)數(shù)字，并將指針指向3點(diǎn)45分后拍照上傳）
選擇文件
19. 您認(rèn)為自己制定計(jì)劃并按計(jì)劃完成事情的能力如何
20. 請(qǐng)從以下詞語(yǔ)中選出您之前記住的3個(gè)詞語(yǔ)（延遲記憶測(cè)試，與第14題詞語(yǔ)相同）
21. 當(dāng)您遇到熟悉的人時(shí)，能否立刻想起對(duì)方的名字
22. 請(qǐng)?jiān)诨瑒?dòng)條上標(biāo)注您對(duì)自己近期記憶力的評(píng)價(jià)
很差(0)
很好(100)
23. 您是否經(jīng)常忘記最近發(fā)生的事情（如剛說(shuō)過(guò)的話、放東西的位置）
24. 您對(duì)自己認(rèn)知功能（如記憶、思考、判斷能力）的擔(dān)憂程度
25. 您是否曾因記憶或認(rèn)知問(wèn)題尋求過(guò)醫(yī)療幫助
26. 請(qǐng)對(duì)以下認(rèn)知功能方面的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分（1分最差，5分最好）
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
記住新信息的能力
注意力集中的能力
解決日常問(wèn)題的能力
語(yǔ)言表達(dá)的清晰度
理解他人話語(yǔ)的能力
27. 您認(rèn)為自己在日常生活中還存在哪些與認(rèn)知功能相關(guān)的困難或問(wèn)題？（如記憶、思考、判斷等方面）
28. 對(duì)于老年人認(rèn)知健康維護(hù)，您有什么建議或期望？
29. 您是否可以獨(dú)立說(shuō)出家人的聯(lián)系方式？
30. 您是否可以獨(dú)立分辨出藥物？
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