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健康狀況調(diào)查
本量表由39個(gè)問(wèn)題組成,包括軀體、心里和社會(huì)健康三個(gè)方面,較為全面地反映出您的健康狀況。請(qǐng)您根據(jù)
最近4周
的健康狀況,在最接近自己真實(shí)感受的答案前打勾。
1. 性別
男
女
2. 年齡(周歲)
3. 文化程度
初中及以下
中專或高中
大專
本科
研究生及以上
4. 家庭 月支出(元)
低于2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
5. 您的工作狀態(tài)
在職
退休
第二部分 生活方式
6. 您是否飲酒
從來(lái)不喝
偶爾喝
每年喝一點(diǎn)(<20毫升白酒或<350毫升啤酒)
每天喝較多(>=50毫升白酒或>=1400毫升啤酒)
7. 您每天參加體育鍛煉的情況
從不
偶爾(1-2天)
有時(shí)(3-4天)
經(jīng)常(5-6天)
每天
8. 您是否吸煙
吸煙
不吸煙
9. 您平均每天睡眠時(shí)間多長(zhǎng)?
<3小時(shí)
3-小時(shí)
4-小時(shí)
5-小時(shí)
>6小時(shí)
10. 您每天三餐規(guī)律飲食嗎?
規(guī)律
不規(guī)律
11. 您的居住環(huán)境
綠化好
空氣好
噪音小
房屋擁擠
寬敞明亮
鄰里和睦
健身設(shè)施齊全
周邊醫(yī)療配套齊全
健康評(píng)定
本量表由39個(gè)問(wèn)題組成,包括軀體、心理和社會(huì)三個(gè)方面,較為全面地反映出您的健康狀況。
請(qǐng)您根據(jù)
最近4周
的健康狀況,在最接近自己真實(shí)感受的答案前打勾。
12. 您的食欲怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
13. 您的睡眠怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
14. 您對(duì)自己的頭發(fā)生長(zhǎng)狀況滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
15. 您感到口苦或者口干嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
16. 您有胃腸不適嗎?(如:反酸、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
17. 您的小便有異常嗎?(如尿黃、尿痛、尿少、尿頻、夜尿多等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
18. 您有頭部不適嗎?(如:頭暈、頭痛、頭重、頭脹、頭麻等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
19. 您有眼睛不適嗎?(如,酸脹、干澀、多淚、模糊、易疲勞、多血絲等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
20. 您的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)有異常嗎?(如:耳鳴、聽(tīng)力下降、耳痛等)
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
21. 您彎腰、屈膝有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
22. 正常爬3至5層樓,您有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
23. 您步行1500米路有困難嗎?
沒(méi)有困難
1
2
3
4
5
非常困難
24. 正常休息后您的疲勞能得到緩解嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
25. 您有充沛精力應(yīng)付日常生活、工作和學(xué)習(xí)嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
完全有
26. 您認(rèn)為自己的生理(軀體)健康處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
疾病
27. 您對(duì)自己有信心嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
很有信心
28. 您對(duì)目前的生活狀況滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
29. 您對(duì)未來(lái)樂(lè)觀嗎?
非常悲觀
1
2
3
4
5
非常樂(lè)觀
社會(huì)維度
30. 您有幸福的感覺(jué)嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
31. 您感到精神緊張嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
32. 你感到心情不好、情緒低落嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
一直有
33. 您感到不安全嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
34. 您會(huì)毫無(wú)理由地感到害怕嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
35. 您覺(jué)得孤獨(dú)嗎?
根本不
1
2
3
4
5
非常孤獨(dú)
36. 您敏感多疑嗎?
從不
1
2
3
4
5
總是
37. 您的記憶力怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
38. 您思考問(wèn)題或處理問(wèn)題的能力怎么樣?
非常差
1
2
3
4
5
非常好
心理維度
39. 您認(rèn)為自己的心理健康(如情緒、認(rèn)知能力等)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
疾病
40. 對(duì)于在生活、工作和學(xué)習(xí)中發(fā)生在自己身上的不愉快事情,您能妥善地處理好嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
41. 您對(duì)自己在社會(huì)中的人際關(guān)系滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
42. 您對(duì)自己在生活、工作和學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)滿意嗎?
很不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
43. 您能夠較快地適應(yīng)新的生活、工作和學(xué)習(xí)環(huán)境嗎?
根本不能
1
2
3
4
5
完全可以
44. 您與親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系(如互相探望、電話問(wèn)候、通信等)嗎?
從不聯(lián)系
1
2
3
4
5
聯(lián)系密切
45. 您有可以與您分享快樂(lè)和憂傷的朋友嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
非常多,五個(gè)以上
46. 與您關(guān)系密切的同事、同學(xué)、鄰居、親戚或朋友多嗎?
根本沒(méi)有
1
2
3
4
5
非常多,五個(gè)以上
47. 需要幫助時(shí),家人、同事或朋友會(huì)給予您物質(zhì)或情感上的支持或幫助嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
48. 遇到困難時(shí),您會(huì)主動(dòng)尋求他人的支持和幫助嗎?
根本不會(huì)
1
2
3
4
5
總是這樣
49. 您認(rèn)為自己的“社會(huì)健康”(如人際關(guān)系、社會(huì)交往等方面)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
疾病
50. 您認(rèn)為自己的總體健康(包括軀體、心理、社會(huì)健康三方面)處于什么狀態(tài)?
健康
1
2
3
4
5
疾病
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